投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某地區醫院輸尿管鏡引起抗藥性綠膿桿菌泌尿道感染群突發事件之經驗分享

投稿標題(英): Experience sharing of ureteroscopy associated carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa infection outbreak in a local community hospital

投稿摘要: 調查經過：某地區醫院於2015年5月有2位病人於進行URSL術後出現泌尿道感染症狀再度入院，尿液培養均為CRPA，懷疑為群突發事件，因此進行介入調查。
材料與方法：透過醫療資訊系統檢索104年1~5月尿液培養結果為CRPA之病人名單，回溯病歷資料發現共有12例接受URSL手術病患感染CRPA。於5月8日下午至手術室進行實際查訪清洗室環境、輸尿管鏡清洗流程及器械儲存空間。進行環境採檢，包括：輸尿管鏡沖洗液、內視鏡相關器械、消毒液、沖洗液、儲存櫃、水槽、水龍頭、器械刷等環境檢體共40件進行細菌培養。觀察手術室工作流程發現：內視鏡之清洗方式依個人習慣未建立標準作業程序規範、內視鏡沖洗盒非單一病人使用、汙染物收納於無菌區、器械清洗室無訂定清消工作規範等系統面問題。
結果：清洗室冷水龍頭、大器械刷、水槽、鋪於檯面的治療巾4項培養出綠膿桿菌及其他雜菌，其餘檢體均未長菌。經召開感染管制臨時會議，提出改善建議如下：1.立即以500PPM漂白水進行手術室總消，爾後每日第一台手術前進行。2.制定內視鏡清消標準作業流程、辦理教育訓練及稽核。3.輸尿管鏡終期清潔後應經高層次消毒程序並徹底乾燥後才可收納於無菌區。4.申購足量內視鏡沖洗盒。5.編列預算購買電漿鍋，以滅菌取代高層次消毒。6.每日進行洗滌室環境清消等感控措施。每週召開臨時會持續追蹤9週，未再發現接受輸尿管鏡檢查及相關處置而導致感染個案。
結論：建立制度化之手術室管理並落實於每日臨床醫療工作中，是感染能否能即時控制的重要因素，此事件因為有院長的全力支持及單位的配合，才能讓此感染事件即時控制。

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