投稿分類 防護措施

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 肺結核病人住院異常事件處理之經驗分享

投稿標題(英): Experience of managing hospitalized patients with pulmonary tuberculosis

投稿摘要: 肺結核為空氣傳染疾病，尚未診斷及治療的肺結核病人仍是醫療工作人員的潛在感染源。有鑑於此，2010年建置醫療資訊系統提示機制，以圖示提醒臨床工作人員執行個人防護之必要性。2014年12月內科病房發現一名肺結核病人由急診入院，因未確認個案治療情形，將病人收治入住一般病房，導致有11位醫護人員曝觸於感染肺結核風險的事件，不但威脅到醫護人員健康安全，更可能造成院內肺結核群聚感染發生。
感染管制組、風險管理部及資訊室於2015年元月召開RCA會議，運用根本原因分析方法進行探討，原因分別為：將提示視窗的字義錯誤解讀、傳染病註記之提示視窗操作步驟繁複、圖示不明顯而導致忽略提示視窗。經會議後進行改善如：1.將提示視窗的字彙片語化，使工作人員易於解讀。2.簡化提示視窗之操作，即點選圖示後即可將資訊全部展開。3.將資訊系統之提醒圖示，改以閃爍方式顯示，並於開立入院許可證時，資訊系統即時跳出「需隔離」之提示視窗，以確實提醒應執行隔離與個人防護之功能。
經會議決議進行檢討改善，於2015年4月已完成資訊系統提示視窗功能之修正及建置；追蹤至2015年9月無發生未確認治療情況之結核病人，入住一般病房情形，藉由此資訊系統提醒機制，降低醫護人員曝觸於感染肺結核風險及預防院內群聚事件發生；另針對院內肺結核接觸者之定義進行列管追蹤，11名臨床醫護人員胸部X光檢查皆無異常情形。
藉由改善並建置更完善的資訊系統提醒圖示視窗功能，以期能即時執行隔離措施，降低臨床工作人員因未著適當防護情形下而感染肺結核的風險，避免院內肺結核群聚事件發生，期望藉由本改善經驗分享提供大家參考，仍建議醫院工作人員每年定期進行胸部X光檢查，以維護工作人員自身健康與權益，增進病人安全並能提供更適切的服務品質。

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