投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 內視鏡採檢之非結合分枝桿菌(NTM)異常事件報告

投稿標題(英): Improvement of NTM cultured from endoscopes sampling

投稿摘要: 背景
內視鏡在現今醫療上診斷性及治療性應用廣泛，內視鏡室一直是院內內視鏡使用量最高單位，所監測的數量及種類也是最多，因此它的消毒、採檢監測與病人安全息息相關。然而，2014年3月以來發現內視鏡室常規採檢，微生物超過標準值有增加趨勢，並培養出非結合分枝桿菌(non-tuberculosis Mycobacterium；NTM)，遂展開調查。
方法
自2006至2014年期間針對本院內視鏡使用單位進行月監測，分別在內視鏡室、健康管理中心二個單位的大腸鏡、胃鏡及膽道鏡，以「管路浸潤法」執行內視鏡採檢。檢體皆送需氧及分支桿菌培養。微生物需氧培養超過標準值或出現分枝桿菌即為陽性。
結果
常規送驗微生物培養若為陽性，暫時停用該內視鏡，重新清潔、泡消後，再次送驗，直至符合標準為止。但在2014年3月後內視鏡陽性數異常增加；感管組與相關單位討論後介入調查，因素分為人員、機器、水質、消毒液。逐一查核技術員清洗消毒技術並強制執行一支內視鏡一條內視鏡清洗刷、聯絡洗滌機廠商保養維護、工務組更換濾水器濾心及鐵管並監測自來水餘氯數值為零時，於頂樓水塔馬上投擲氯錠、每個使用日前監測消毒液之有效濃度。
結論
事件發生後洗滌室暫停營運，所有內視鏡轉至健康管理中心清洗；發生期間新增微生物培養:洗滌機管路、水質(濾心前、 濾心後、注水口、機內液體)，皆發現NTM蹤跡，經鑑定為Mycobacterium lentiflavum/simiae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium gordonae, Mycobacterium chelonae 。本院內視鏡室座落於多年舊型大樓管路老舊易形成生物膜，造成水源汙染源頭。發生期間工務組監測自來水餘氯量(洗滌室濾水器前、後)一週測2次，確保水質穩定，待事件後改為一週1次常規檢測。為了徹底消除洗滌機內生物膜可能有NTM菌和其它菌種，所以廠商大消毒保養，並送驗培養無異常；也為了消除內視鏡殘留菌種避免交叉感染，所以洗滌室啟用前，內視鏡全部重新清洗消毒，送驗培養無異常。修正稽核表、標準作業流程。9月胃鏡、大腸鏡回歸內視鏡洗滌室清洗。2014年3-8月病人無出現感染症狀，追蹤三個月皆無發現感染症狀。

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