投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心新生兒病房Serratia marcescens疑似群聚感染之調查與處理

投稿標題(英): Investigation and Management of a Cluster of Serratia marcescens infection at a New Born Center in a Medical Center.

投稿摘要: 背 景：經由定期醫療照護相關感染監測，某醫學中心新生兒病房於2015年1月至3月期間收案菌種Serratia marcescens(S. m)感染明顯增加至5例，進一步分析感染個案床位相近，疑似發生群聚感染，遂展開調查處理。
方 法：1.收集感染個案之臨床資料。2.觀察病房醫療照護作業。3.進行環境終期消毒採檢。4.舉辦醫護聯合討論會，制定改善對策。
結果與討論：1.分析5例感染個案出生週數平均為36週，出生體重平均為2586克，部位分別為血流感染3件，皮膚感染1件(靜脈留置針移除傷口)，泌尿道感染(血流續發)1件。2.現場觀察發現：工作人員未落實洗手五時機。‚執行抽血技術皮膚消毒未落實。ƒ感染病人床位未集中照護。„病歷放置於病床旁櫥櫃內(病人區)。3.環境、手部採檢及感染菌種基因分型：環境採檢培養結果：S. m陽性率0％(0/69)。‚手部採檢培養結果：S. m陽性率0％(0/5)。ƒ由感染個案血液分離的4株S. m以PFGE分型結果顯示，有3株為相同型別(pulsotype A)。故感管措施立即介入進行改善：1.加強落實手部衛生及抽血技術之皮膚消毒。2.執行cohort care及規劃照護動線-區分清潔區與隔離區。3.病人之病歷改置於工作區。4.查核及指導環境清消措施。
結 論：本案追蹤至2015年9月無新個案發生，雖經環境及手部採檢結果未確立感染來源，但由PFGE結果推估可能為醫療人員照護過程導致病人交互感染；而落實手部衛生、成組照護、環境消毒等，確實可阻斷傳染鏈，使此一群聚終於獲得有效控制。

稿件檔: