投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某地區醫院呼吸照護病房疑似克雷伯氏肺炎菌群聚感染事件調查

投稿標題(英): Investigation of a cluster of Infection caused by Klebsilla pneumonia in a respiratory care ward of A Regional hospital

投稿摘要: 背 景：
某地區醫院呼吸照護病房在醫療照護相關感染監測中，於2017年9月期間Klebsilla pneumonia(K.P) 菌種感染數明顯增加至4例，該單位感染密度為6.48‰，比前月增加5.37‰，且發現感染個案皆座落於B區，以流行期與流行前期發生個案數用卡方檢測p=0.001具有統計上意義，疑似發生群聚感染，既展開調查。
方法:
1.進行分析與調查，並將2017年9月份發病個案繪成甘特圖，分析發病時程。2.召開臨時會議與感染科專家進行討論。3.加強醫療人員手部衛生與稽核。4落實bundle care:加強口腔護理品質、加強巡視管路是否積水(Q2H)等措施。5.定期舉辦醫療人員在職教育訓練。
結果:
經由介入措施與單位同仁努力於2017年10月10日並未發現Klebsilla pneumonia(K.P) 菌種感染新個案，且該單位感染密度降為3.27‰。
討論:
因Klebsilla pneumonia(K.P)引起呼吸器相關性肺炎在呼吸照護病房是常見問題，易因醫療人員照護品質下降，導致與病人交互感染，而造成群突發之發生，唯有加強相關人員教育訓練、落實手部衛生、組合式照護及環境清消，方能降低醫療照護相關感染的發生率，進而讓群突發得以控制。

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