投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某兒童醫院新生兒中重度病房輪狀病毒群聚事件之處理經驗

投稿標題(英): Management of a Rotavirus Outbreak in a Neonatal moderate to severe ward in

投稿摘要: 輪狀病毒(Rotavirus)的感染好發於六個月到兩歲以下孩童，且Rotavirus具有高傳染性，只要100-1000個病毒顆粒即能感染，故在人員眾多的家庭、機構、醫院、托育中心容易發生交叉傳染或群聚感染。
某兒童醫院新生兒中重度病房於2017年9月11日至9月19日，共有4位病童發生確診或疑似輪狀病毒(Rotavirus)醫療照護相關感染；其中3名輪狀病毒抗原(Rotavirus antigen) 檢驗呈陽性，且有時間之連續性。該院立即積極介入處理，包含：全區病房環境清潔消毒、同仁每日進行健康監測通報及照護人員全面執行濕洗手，並依「腸胃道腹瀉症狀通報」之群聚事件通報衛生局；後續於9月19日又新增1名輪狀病毒抗原(Rotavirus antigen)檢驗呈陽性的病童。為了釐清感染來源及移生情形，故進行單位病童全面糞便篩檢輪狀病毒抗原(Rotavirus antigen)及環境採檢。針對指標個案及鄰床病人，持續追蹤其健康狀況。病童糞便篩檢共計18人，輪狀病毒抗原(Rotavirus antigen)檢驗結果皆為陰性。在環境採檢中，經聚合酶連鎖反應鑑定病毒診斷結果，於病室前使用中的電腦鍵盤及滑鼠檢測出陽性結果，檢出率12.5% 。
群突發要因分析如下:1.該單位新生兒居多，全由醫護人員完全照顧的嬰兒病房，在執行手部衛生未確實下，引起交互感染。2.將病童抱離該病室區，或任意轉床，未落實接觸隔離措施。3. 環境清潔部分，發現清潔人員配製漂白水濃度不足且未確實清潔，尤其是電腦鍵盤及滑鼠。經介入處置包括:1.接觸病童前後及接觸周遭環境後，應確實執行手部衛生。2.嚴禁將病童抱離該病室區，或任意轉床以及集中照護，以期確實落實接觸隔離措施。3.環境清潔部分除配製漂白水回覆示教外，亦特別提醒公共區域用物及環境要確實清潔，尤其電腦鍵盤及滑鼠等。本次事件追蹤至2017年10月2日無新增個案。
此群聚事件顯示單位同仁未落實「手部衛生」、「接觸隔離」及「環境清潔」等措施，對醫院造成有形及無形的損失。機構制訂政策規章如何落實，對感染管制人員而言是一大挑戰，除了透過公文公告、電子郵件、教育訓練及會議宣導外，還是得仰賴感染管制人員實地稽核，才能將政策得以落實，避免院內感染群突發的發生。

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