投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院RO供水系統水質遭受Nocardia species汙染之異常事件調查與處理

投稿標題(英): Investigation and treatment of abnormal water contamination caused by Nocardia species in RO water supply system in a regional hospital

投稿摘要: 緣由：
土壤菌絲屬（Nocardia spp）廣泛分布於自然界中的土壤及水中，為嗜氧菌、非人類正常菌叢，被認為是伺機性致病菌，臨床上感染對象多是免疫功能不全病患，可藉由呼吸道吸入造成肺部或皮膚外傷接觸所感染。某區域教學醫院於105年05月經由工務組通報於RO供水系統中，發現0.2μ精密過濾器濾心呈現異常黃色而非正常白色，感染管制中心立即介入調查與處理。
採檢/調查結果：
將疑似汙染之0.2μ精密過濾器濾心進行採樣檢測，培養出Nocardia spp，為釐清汙染來源則擴大採樣9個檢測點，包含供水水塔、前置預濾器、RO膜管出水、A槽儲水桶、B槽儲水桶、C槽儲水桶、0.2μ精密過濾器(A)、0.2μ精密過濾器(B)、迴水點，經培養結果顯示前置預濾器、A槽儲水桶、B槽儲水桶、0.2μ精密過濾器(A)與(B)均培養出Nocardia spp且總菌落數均＞200CFU/ml，檢出率約56%(5/9)。另外也針對使用單位之出水口進行採樣，培養結果為無檢出，顯示汙染源被0.2μ精密過濾器所攔截而未擴及至使用端。
由陽性採樣點分析應是造水系統前端就已遭受到汙染，立即詢問委外廠商之維護保養作業流程，經發現廠商為節省費用，將原本使用精鹽方式更改為原鹽（指的是未經人工處理，夾雜有不溶性泥沙和可溶性的鈣、鎂鹽類）且並未告知本院，工務組立即查檢原鹽外觀發現明顯含泥沙，是造成該次汙染事件最主要問題。
介入措施：
1.更換RO 供水系統設備：前置過濾器及儲水桶則淘汰換新。
2.確保水質安全性：定期每月檢測一次至無檢出，再更改為每季一次。
3.制訂維護保養標準作業流程：縮短維護保養週期，由原本每季一次現更改每2個月一次。
4.制訂維護人員工作職責：要求工務組須確實督查委外廠商之管消流程及監控耗材品質選用。
追蹤結果：
考量本RO供水系統乃使用於病室及供應室等單位，有感染風險疑慮，則針對105年3-5月期間所培養出Nocardia spp之3個臨床個案進行分析，均是入院時之痰液培養所檢出，排除院內感染疑慮。經單位改善後，已將改善措施納入工作規範並持續執行，致目前檢出率為0%。

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