投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院泌尿科疑似UTI群突發調查報告

投稿標題(英): An investigation report of UTI outbreak in urology department in a regional hospital

投稿摘要: 背景：106/10/18泌尿科主任發現4名泌尿科病人(共5個感染人次)分別在106年8月至10月期間，因輸尿管結石進行輸尿管鏡手術時，於術中所留之尿液檢體培養結果皆為Proteus mirabilis，懷疑為輸尿管鏡清潔消毒不完全而造成污染；感管室隨即進行調查。
方法：感管室調查發現4位病人(5個感染人次)之中，有2個感染人次於術後有mild fever，3個感染人次未發燒；2個感染人次於術前即有UTI症狀，其餘3個感染人次於術前術後皆無明顯UTI症狀；此5個感染人次之尿液皆培養出Proteus mirabilis，但其抗藥圖譜並不完全相同。本院共有三支輸尿管鏡(編號3、5、6)，於8月至10月期間皆使用編號6之輸尿管鏡(編號3之鏡支未常規使用，編號5之鏡支送修中)；感管室遂針對編號6之輸尿管鏡進行清潔消毒後之細菌培養(鏡支管腔與鏡支轉接頭)，並加強稽核鏡支清潔消毒流程之正確度與落實度。因輸尿管鏡細菌培養報告結果皆為陰性，且依醫療照護相關感染之收案定義，此5人次病患UTI皆非醫療照護相關感染；故排除此事件與輸尿管鏡清潔消毒有相關性；且根據文獻顯示，感染性結石之患者常導因於泌尿道受到會產生尿素酶(urease)之細菌(主要是Proteus mirabilis )之慢性感染而產生結石；而此5人次病患感染時間屬散狀分佈(8月至10月期間)，故推測此次事件應屬於源自病患本身之感染性結石。
結果：雖然此次疑似群突發事件應屬源自病患本身之感染性結石所致，但感管室仍將持續監測全院UTI感染率，以提早發現群突發。手術室各項鏡支之清洗消毒流程先前已制定明確規範：1.工作人員需依「手術室內視鏡清潔消毒標準流程」落實鏡支清潔與消毒。2.感管室依「手術室內視鏡清潔消毒標準流程」不定期進行稽核。3.感管室常規監測手術室鏡支清潔消毒效果(每季一次)。感管室將持續依規範時程監控手術室鏡支清潔消毒效果，與稽核鏡支清潔消毒過程之適切性。期使侵入性醫療行為所可能導致的風險降至最低，以充份保障病人安全。

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