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投稿標題(中): 奶瓶消毒鍋-新生兒感染的可能媒介

投稿標題(英): The feeding bottle disinfector-the potential transmission source of neonate infection

投稿摘要: 某區域醫院於2008年6月到8月，發現嬰兒室與入住幼兒中重度病房之新生兒，出現尿液培養為Enterobacter cloacae：6月1例、7月3例，8月2例。分析個案皆院內出生，主要為男嬰，無發燒，有黃疸症狀。為了解感染原因和傳播方式，進行環境調查。環境採樣包括嬰兒室、幼兒中重度病房環境設備、醫療器材及工作人員手部培養，共採樣67件，分離出E. cloacae 7株，環境菌株與感染個案之菌株藥敏結果相同。只有保存到兩個案菌株（8月2株），利用脈衝電泳分析（PFGE），分成兩型，A病人與嬰兒室的環境菌株（奶瓶消毒鍋內部2株、鍋內消毒完的奶瓶與奶嘴各1株、調奶室水槽1株）同型；B病人與幼兒中重度病房的環境菌株（調奶室水槽2株）同型。因為從工作人員手部及醫療物品未發現此菌，推測感染途徑為環境菌落污染奶具，蒸氣型奶瓶消毒鍋功能失效，無法滅菌，部分嬰兒食入後於腸道移生，污染尿液。之後奶具改送至供應中心滅菌，追蹤期間無新個案出現。經過本次事件，提醒工作人員照護嬰幼兒時，應注意飲食衛生，落實洗手；醫院環境多抗藥性菌株，嬰幼兒屬免疫力低下的族群，建議奶具仍應採高標準，以高溫高壓滅菌，避免交叉感染。

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