投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 手術室輸尿管鏡疑似感染事件報告

投稿標題(英): Ureteroscopy Suspected Infection Event in Operating Room

投稿摘要: 目的：
輸尿管鏡檢查屬於侵入性治療，須遵循標準的清潔及消毒步驟，以保障病人安全。某醫院泌尿科醫師於2016年5月反映病人接受輸尿管鏡檢查後出現發燒且尿液培養出Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa(CRPA)，感管組立即介入調查並採取相關措施，以避免類似情況再發生。

材料及方法：
由指標個案回朔資料發現2016年04月起接受同一支輸尿管鏡檢查的病人，共3位分別於檢查完後返家約1-3天出現發燒、尿液培養均為Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa(CRPA)，初步判斷為群聚事件。調查後發現輸尿管鏡清洗流程異常，故予修改管制措施如下：
(1).修改消毒方式，輸尿管鏡於清洗前浸泡酵素1分鐘。
(2).購置輸尿管鏡專用刷，所有輸尿管鏡清洗時均應使用專用刷刷洗管腔內徑。
(3).辦理輸尿管鏡清潔消毒教育訓練，且全員參加課後實地清洗測驗直至通過為止。
(4).加強稽核輸尿管鏡清洗流程。
(5).暫停使用該組輸尿管鏡並給予採檢。

結論：
經執行介入措施，於6月底開放該組輸尿管鏡使用後又出現4位感染個案，故立即再停止使用該組輸尿鏡；雖然該組輸尿管鏡經多次採檢均未驗出Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa(CRPA)，但為避免感染再發生，仍經感委會決議報銷該組輸尿鏡。該組輸尿鏡報銷後截至2016年12月止均未有個案發生。輸尿管鏡內壁若有生物膜時，不一定可由採檢培養出微生物，若病人使用清潔消毒不完全的輸尿管鏡會導致感染，進而影響病人生命安全及增加醫療成本支出，因此醫院有責任提供安全的醫療器材供病人使用且落實感染管制措施。

關鍵字：輸尿管鏡檢查

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