投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 血液透析室用水總菌落數異常事件之調查分析

投稿標題(英): Experience of dialysis machine related abnormal dialysis water quality at a hemodialysis center

投稿摘要: 某醫學中心血液透析室106年4月份血液透析室86件水質檢體中,RO水之菌落數監測合格率為85%；透析液合格率75％(菌落數＜100 CFU/ml為合格)。其中與Nikkiso DBB27透析機相關的異常佔所有異常的85%,因此成立專案改善小組

專案小組套論發現可能問題為:抽吸漂白水管路結晶導致Nikkiso DBB27透析機化消不完全為可能的問題根源。改善方向包括(1)全面檢修N牌透析機。(2)異常的透析機要確實卸機消毒，並追蹤透析病人健康情形。(3)每次Nikkiso DBB27透析機消毒只需25ml漂白水，現況為使用4L罐裝漂白水，約可使用5~6個月,但濃度是否能維持穩定有實際上的疑慮,因此改採購小容量包裝的漂白水且密封瓶口。(4)Nikkiso DBB27透析機化消不完全不會發出警報聲，應於每次化消後確認機器程序是否完成。(5)採檢人員技術檢核由每年增為每季。使用Nikkiso DBB27透析機透析病人皆追蹤體溫一周,觀察病人健康狀況。

經過改善執行後6月份RO水監測合格率為100%，透析液合 格率95％；此事件,所幸未造成病人感染，透析用水的消毒維護除了常規的消毒也要注意確實查檢及消毒液的使用狀況及期限。

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