投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 加護病房醫護人員腸胃炎群聚事件

投稿標題(英): Cluster of enterogastritis of health-care workers in intensive care unit

投稿摘要: 諾羅病毒是常見的病毒性腸胃道傳染病，經糞口途徑傳染，其傳染性強且極少病毒量即可導致傳染。2018年1月某加護病房醫護人員發生疑似諾羅病毒群聚。自1/16起人員陸續出現噁心、嘔吐、腹瀉及發燒等症狀，故通報感染管制組。
調查及相關處置包括：調查工作人員出現症狀及時間。因諾羅病毒無法以酒精性乾洗手液消毒，教導須落實濕洗手之重要性。每日以1000ppm漂白水進行護理站、休息室及病人單位環境清潔消毒。
調查結果發現加護病房共10名醫護人員，包括8名護理師、1名專科護理師及1名醫師，其中有6名護理師出現腸胃炎症狀，根據發生時間及症狀出現之時序，推測應為第一例人員曾接觸過諾羅病毒個案因而感染，但因症狀於1-2日改善，誤以為個人腸胃炎而未就醫，又因護理人員休息室及用餐區未確實每日執行環境清潔，導致病原之傳播。諾羅病毒潛伏期約18-72小時，自1/26最後一例個案發生日，追蹤2倍潛伏期至2/1未有新增個案予結案。
針對本次事件進行檢討，加護病房醫護人員中，有6名 (60%)出現症狀，但僅1名護理師於1/22就醫，Norovirus Ag檢驗結果為陽性，診斷為諾羅病毒腸胃炎，顯示醫護人員未有警覺為傳染性疾病所致，以至未執行感染管制措施，導致群聚事件發生，所幸未有住院病人因此遭受感染。1/23進行病毒性腸胃炎教育訓練及感染管制相關措施，教導不論病人或工作人員出現腸胃炎症狀時，即應執行濕洗手，不可使用酒精性乾洗手液，並且使用1000ppm漂白水進行護理站及病人單位之環境清潔消毒。工作人員健康管理方面，請單位主管協助宣導及監督，單位內同一時間如有2名以上病人或工作人員出現相同症狀，無論發燒、呼吸道或腸胃道症狀時，應立即通報單位主管及感管師，進行介入處理協助就醫診斷及治療，以避免群聚感染事件之發生。

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