投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院內科病房疑似壓瘡傷口群聚感染調查報告

投稿標題(英): An investigation report of a decubitus ulcer wound infection outbreak of an internal medicine ward in a regional hospital

投稿摘要: 背景：107/8/29經通報得知五樓內科病房有四床病人(521-1、522-1、527-1、556-2)壓瘡傷口皆有黃綠色分泌物及臭味，疑為壓瘡群聚感染事件，經感管室調查發現4位病人於入院時即分別有薦椎壓瘡及雙下肢壞死之壓瘡感染，依HAI收案定義皆屬於入院時已發生的感染，故不予收案。且521-1及522-1壓瘡感染部位培養之菌種雖同為Pseudomonas aeruginosa，但抗藥圖譜不相同；521-1及527-1壓瘡感染部位培養之菌種雖同為Proteus mirabilis，抗藥圖譜亦不相同，初步排除為群聚感染事件。
方法：感管室採取措施如下：1.換藥車細菌監測2.稽核傷口護理無菌技術落實度3.稽核手部衛生時機與正確性。採檢換藥車之優碘溶液、N/S沖洗液、2%CHG溶液進行細菌培養(結果皆為陰性)；進行換藥無菌技術及洗手時機與正確性稽核，對象共4位(1位PGY醫師、3位專科護理師)；其換藥無菌技術缺失如下:1.沾取優碘溶液時棉棒碰觸鋼瓶口2.換藥過程手部受污染，未洗手且未更換手套即碰觸換藥車用品3.未將抗藥菌株個案安排至最後進行傷口護理。手部衛生時機落實度為75%(時機二未落實)，正確性為100%。進行感管措施之教育與稽核:(一)醫療人員方面：1.落實洗手時機與正確性2.換藥過程若手部遭受污染，應洗手並更換手套方可碰觸換藥車物品3.沾消毒溶液棉棒勿碰觸瓶口，已開封之敷料應丟棄4.先處理滲液少、無感染之傷口，再處理滲液多、有感染之傷口，抗藥菌株傷口應安排在最後 (二)環境方面：1.傷口護理不可與清掃、更換床單同時進行2.換藥車應每日清潔消毒(有髒污應立即清理)，並檢視換藥車無菌物品/溶液包裝完整性、消毒效期等。
結果：持續監測內科病房病人壓瘡感染情形，並無群聚事件發生。此次事件雖排除為群聚感染，經由實地稽核，也發現醫療人員執行傷口護理之缺失(1.沾取優碘時棉棒碰觸瓶口2.換藥過程手部受污染，未洗手且未更換手套即碰觸換藥車上用品3.未將抗藥性菌株個案安排至最後進行傷口護理4.手部衛生執行時機未落實)。本院「傷口護理標準作業書」評核表未將上述注意事項列入，已進行SOP之修訂；將持續加強手部衛生之教育訓練與稽核，並將結果回饋醫療單位作為實施改善措施之依據；期能落實執行傷口護理無菌技術與手部衛生，以避免群聚事件之發生。

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