投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院輸尿管鏡培養異常感染事件調查處理報告

投稿標題(英): An outbreak investigation of nosocomial urinary tract infections by a contaminated ureteroscope

投稿摘要: 背景：於107年8月8日接獲泌尿科主任反映，有2位病患做完輸尿管鏡手術後，尿液培養為綠膿開桿菌，因此立即通報手術室和感染控制室，感染控制室始收集疑似感染個案資料，並針對作業流程檢討，同時進行文獻查證，進行群突發可能致病來源之調查處理。
方法：泌尿科提供疑似感染個案名單，感染控制室針對個案進行資料分析，共計收集5位個案，其中有3位病患接受輸尿管鏡手術後尿液培養報告為綠膿桿菌，因為所有個案都有經過輸尿管鏡手術且培養相同菌種初步判定為群突發案件。環境檢體共計19件，其中1件培養綠膿桿菌 (為一輸尿管鏡)
討論：重新檢視作業流程，目前開刀房泌尿科內視鏡清洗消毒流程如下：「泡酵素3-5分、器械清洗後、清水沖洗後吹乾、泡OPA至少12分鐘、無菌蒸餾水沖洗、用無菌巾擦乾，內視鏡上手術台、手術中使用內視鏡、下刀後重複清洗消毒流程」，並未使用刷子刷洗輸尿管鏡內腔，未徹底去污染和刷洗，可能導致消毒不完全。另輸尿管鏡多個工作管腔，增加以20 cc空針抽取消毒液注入輸尿管鏡各管腔，以確定每個管腔都有消毒，沒有死腔存在。檢視輸尿管鏡消毒後之儲存為放回原廠提供的紙盒內，可能潮濕汙染。
改善措施：
1. 器械清洗管理方面-增購原廠輸尿管鏡清洗刷及用20CC空針灌注OPA進輸尿管鏡腔內，確保OPA是完全灌注消毒。
2. 器械保存方面：訂製專用輸尿管鏡放置盒存放輸尿管鏡。
3. 器械管理追蹤-將輸尿管鏡器械編碼並規範手術室護理紀錄登記使用編號，以利器械追蹤管理
結果：持續追蹤1個月，至107年09月08日已無新感染個案，因此結案。此事件疑因輸尿管鏡內腔未徹底去污染和刷洗，可能導致消毒不完全，除介入改善措施外，並增加每3個月輸尿管鏡細菌培養之品管監測，後續未再有異常發生。

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