投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心新生兒加護病房enterobater aerogenes移生感染之調查與處理

投稿標題(英): ICU enterobater aerogenes infection suspected cluster investigation and treatment

投稿摘要: 摘要
本院新生兒加護病房共有5個單位依嚴重度不同收治病童，2018年5月發現新生兒加護病房Enterobacter aerogenes菌株數2例/月增加至8例，進一步分析分佈於4個病房，集中2個病房各有3例床位相近，疑似移生感染，故進行疫情調查並執行相關感染管制措施及採檢送驗。
方法：1.蒐集感染個案之臨床資料。2.觀察2個病房醫療照護作業並確認採檢點。3.加強環境消毒。
結果與討論：分析8例感染(移生) 個案: 出生週數平均為29週，出生體重平均為1022克，檢體別以痰液6例最高，血流2例；其藥敏結果相同。現場觀察發現：工作人員洗手遵從率85%，未洗手情境：接觸病人前後。培養結果：(1)環境Enterobacter aerogenes陽性率2.87％(6/209)，陽性分佈於保溫箱面板及溫度控制按鍵、病床左右床欄把手處、病床旁工作檯面及抽屜櫃把手。(2)手部Enterobacter aerogenes陽性率20％(5/25)，分別以護理師16％(4/25)、醫師4％(1/25)。感管措施立即介入進行改善：(1)加強落實醫護團隊洗手五時機及抽血技術之皮膚消毒。(2)採集中照護及規劃照護動線-區分清潔區與隔離區。(3)增加環境清消頻率由每日1次增加至每日2次，使用拋棄式紙巾並全面更換床廉。
結論：本次移生事件透過環境及手部採檢之調查發現，可能原因為工作人員未能落實洗手，造成環境汙染進而傳播菌種，而能夠在短時間獲得有效控制方法在於感染管制措施包括：落實手部衛生、將感染及移生的病人集中照護、改用單次拋棄式紙巾清潔消毒環境、並增加清潔頻次等，本案追蹤至2018年7月31日無新個案發生，使此一移生感染終於獲得有效控制。

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