投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 中部某區域醫院運用整合型根本原因(RCA)分析改善牙科針扎事件改善專案

投稿標題(英): Root cause analysis of body fluid exposure in a dental department of one community hospital.

投稿摘要: 背景：
醫療尖銳物品扎傷是醫院中最主要的職業災害，國內並已於100年立法通過全面使用安全針具，醫療機構應依其提供特定服務之性質，具備適當之醫療場所及安全設施，並於執行接觸體液和血液之醫療處置時全面使用安全針具，以降低醫療人員暴露於病原體及血液傳染疾病之風險，本院依規定於106年全面使用安全針具，但牙科醫療環境中充斥著各式各樣的醫療尖銳物，治療過程需接觸尖銳器械及針頭，但多無安全裝置，106年牙科血液體液曝事件達6件，發生比率為28.6％，較全院發生率3.1%明顯增加，故進一步分析改善血液體液曝觸事件。
方法：
於107年3月組成團隊每一事件均運用整合型根本原因(Root cause analysis ，RCA)分析，進行事件調查及找出問題點，確認根本原因以進行改善。
結果：
1. 經由同仁經驗分享及參考他院措施，執行改善設備2項，包括電刀TIP插座及安全針具；新增流程包括銼刀等針具使用後先用杯子收集、拔牙挺使用時使用紗布增加阻力輔助等。
2. 在本案持續進行下，106年-107年1月發生之針扎牙科器械包括小牙刮、電刀、麻醉槍針頭、拔牙鉗、根管治療之銼針及注射針頭等未再發生針扎事件。107年3月迄至107年11月牙科醫療尖銳物品扎傷發生共0件。
結論：
醫院牙科業務繁忙緊湊，環境中並充滿各式醫療尖銳器具均無安全裝置，經分析多為自己為省時而發生針扎事件，都唯有工作者充分了解針扎的危害，並採行安全的操作行為，多一份小心，才能達到預防針扎的目的。

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