投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 新生兒加護病房Oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (ORSA)群突發感染事件調查

投稿標題(英): Investigating an outbreak of Oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (ORSA) infection in a Neonatal Intensive Care Unit

投稿摘要: 背景：2016年05月17日至2016年06月18日於某醫學中心新生兒加護病房，發生ORSA感染與移生造成的群突發事件，這期間共有3位病人檢體培養出ORSA。方法：本群突發調查以直接現場觀察新生兒加護病房設備擺設及處置動線來進行。1.單位基本資料：新生兒加護病房共有20床，床與床之距離約140公分，共分成3個區域，每個區域有一個濕洗手設備；人員配置為3位專責主治醫師、2位住院醫師與1位專科護理師，主要以照護早產兒與新生兒為主，常見診斷為早產、呼吸窘迫症候群。2.群突發的調查與發現：(1)發生事件過程描述：Case 1於105年05月17日發生手術部位感染ORSA，於105年06月17日及105年06月18分別出現Case 2與Case 3痰液培養ORSA情形，由於Case 2及Case 3相距時間短，且因Case 1此期間鼻腔篩檢仍有ORSA移生，加上單位空間擁擠、共用物品與儀器品項眾多，易交互感染環境，因無法排除群聚相關。(2)病床特殊空間設置：區與區中間設置有台面，提供尿布磅秤、酒精乾洗手液與其他臨時物品置放，易有乾淨與髒污物品交互汙染風險。(3)共用儀器設備：觀察到醫師使用移動式超音波機後，歸回原位後無執行清潔與消毒。3.感染管制介入措施：(1)ORSA陽性病嬰採接觸防護隔離措施，並制訂「新生兒加護病房隔離防護措施」作業標準。(2)取消床邊尿布磅秤置放、劃分台面分隔線、新增手套置放架與增設洗手台等環境空間配置。(3)進行感管相關在職教育與宣導。(4)特殊病嬰照護時需配戴手套且使用滅菌過之布品。(5)制定「超音波儀使用管理規則」，包含清潔消毒流程。(6)採購拋棄式消毒巾，加強環境清潔與消毒。(7)進行病嬰與人員鼻腔及環境微生物檢驗。結果：1.此事件判定為群突發事件，經上述措施介入後，於2016年06月30後無新個案。2.病嬰鼻腔拭子採檢發現一位培養出ORSA，其餘採檢結果皆為陰性。3.陸續完成移除病床尿布磅秤、製作台面分隔線與新增手套置放架；由於環境硬體設備改善需要時間，終至2018年06月完成濕洗手槽增設工程。4.感染密度從2015年4.24‰降至2017年2.50‰。結論：此次新生兒加護病房發生之群突發事件，透過單位主管積極參與及全體員工配合，充分落實執行策略，不僅有效控管群突發也讓單位感染密度下降，可藉此提供未來相關事件處理參考。

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