投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 運用失效模式與效應分析降低病房多重抗藥性菌株照護流程的風險係數

投稿標題(英): Application of Failure Mode and Effect Analysis: Reducing Risk Priority Number Associated with multi-drug resistant strain care process of General ward

投稿摘要: 目的：分析過程中可能之失效模式，降低多重抗藥性菌株照護流程的風險優先係數，避免交
叉感染發生。
方法：運用失效模式與效應分析（Failure mode and effect analysis,FMEA），評估某區域教學醫院一般內外科病房，多重抗藥性菌株照護流程的潛在風險，結果發現主要多重抗藥性菌株照護流程失效模式有：隔離病床不足、不同菌種同住一間病室、照護者異動未執行衛教、手部衛生正確率低、手部衛生遵從率低 及環境清潔不落實等。經小組成員收集相關資料、腦力激盪及討論後，整理出決定以風險優先係數（RPN）大於100分的潛在失效項目擬定對策，包括：調整固定隔離床位、調整隔離床位不分性別、制定抗藥性菌株照護須知並公告、手部衛生稽核流程再造、推動主照顧者及醫療團隊螢光染劑手部衛生體驗營、增加購置標準打掃工具、固定專人清潔隔離病室、環管人員清潔落實再教育等策略。結果：風險優先係數由1415下降至366，改善成效達74.1%；附加效益調整隔離床位不分性別，鎖床由266床日數/月降低為157床日數/月(-40.9%)增加醫院收入：392,945元/月，預估4715340/年；手部衛生不正確率由14.7%降低為2%；住院中病人抗藥性菌株感染環境清潔不正確率28.4%降低為10.8%。
結論：透過失效模式及效應分析能降低多重抗藥性菌株照護潛在風險，且專案的實施凝聚成員間對多重抗藥性菌株照護流程之共識，解決臨床挪移床困擾、落實主照顧者及團隊洗手的正確性，避免交叉感染引發為媒體案件。

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