投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫院加護單位之Burkholderia cepacia異常增加調查與處理

投稿標題(英): Investigation of Burkholderia cepacia abnormal increase in Intensive Care Unit at an Academic Medical Center in Taiwan

投稿摘要: 某醫學中加護病房106年Burkholderia cepacia只有零星個案出現，於107年2月至5月份B. cepacia菌株數開始增加，沒有感染個案；B. cepacia陽性率檢體分析最高為Sputum（74%）。本院因曾有B. cepacia群突發（outbreak）發生，只要有疑生個案出現就會展開調查。因實驗室整修中，故感管中心介入調查以環境採檢及藥物敏感性比對方式，採檢範圍為使用過的呼吸器及用物共計20個樣本。
近期人時地相關進行調查，進行環境採檢/調查結果發現：
1.個案調查：入住48小時之後，痰液細菌培養為B. cepacia，陽轉個案(醫院新案)。
2.時間調查：107年6月21日至107年8月6日，共有4名個案，細菌培養藥物敏感性一致。
3.環境調查:
1 協同呼吸治療師，調查急診室及急診電腦斷層室所有相關呼吸器管路，並調查病人使用機器是否相同，發現三位個案皆使用相同呼吸器，進行表面採檢。
2 將呼吸機進行拆機，進行內部採檢；並將呼吸機空機運作後，管路採檢。
3 陽轉個案，採取Nebulizer墊片/swab。
4.檢驗結果：
1 呼吸機表面採檢：陰性。
2 呼吸機內部採檢：陰性。
3 採檢Nebulizer墊片/swab結果，呈現陽性。
綜合以上結果無法判定病人與環境間的因果，但進而探討此次的群突發，是否與Nebulizer清潔方式及護理基層教育相關。
介入措施：
1.107年6月22日，進行「各檢查室」更換管路；並請呼吸治療小組置訂修改「檢查單位」呼吸器管路更換時程及高層次過濾器適用原則，呼吸治療小組於8月3日訂立「胸腔內科呼吸器管路更換時程」。
2.進行感控委員會報告，透過護理部進行基層護理人員教育訓練宣導：單位在霧化治療(Nebulizer)用物清洗不得使用自來水，建議使用D/W或煮沸後的水。
追蹤結果： Burkholderia cepacia個案，後續追蹤三個月皆無院內陽轉新案，
持續落實相關介入措施以避免群聚事件的再次發生。

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