投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院外科加護病房CRAB群聚事件處理報告

投稿標題(英): An investigation and management of an outbreak with Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a surgical intensive care unit

投稿摘要: 某區域醫院外科加護病房106年於4/26至5/2期間發現同區域相鄰床位2名個案痰液培養CRAB菌，其一床位的上一名出院個案，痰液報告為CRAB菌。故感管室調查有手部衛生未落實、清潔人員進行環境清潔未換手套、工作與病室環境未落實消毒且未集中照護，介入感染管制措施有1.宣導落實手部衛生2.加強清潔人員依感管原則終期消毒流程3.工作區域每日進行消毒清潔等，監測至5月無新增個案。
於6/18至7/21期間監測，陸續共8名個案皆感染CRAB且床位相鄰，其中4名個案符合HAI收案。分析該病房近半年細菌培養CRAB個案數，以6月為最高且P值0.008具統計學意義，立即現場調查發現，本次2名個案與4月案件感染床位相同，感管室進行各項流病調查顯示為一群突發事件。並依感染菌種特性分析進行環境採檢，採檢點包含指標個案床位與工作區域共採集94件；培養出A.baumannii為主共37件，陽性件數占32%，其中CRAB占35件(94.6%)。另採檢點分析病室區域占11處：CRAB陽性有洗手檯、灌食空針、床欄、點滴架等。醫療儀器與工作區域占12處：陽性有洗腎機、呼吸治療機、IV Pump、換藥車、電腦桌面鍵盤滑鼠等。報告顯示病室、醫療儀器及工作環境有CRAB染污，進行現場調查 (一)人員：1.未落實手部衛生與隔離防護措施2.未依照集中照護原則3.無固定清潔人力且教育訓練未落實(二)環境設備：1.病人區與清潔區物品無確實分隔，且放過多醫材備品易有染污風險2.使用後隔離衣垂掛位置碰到病人用品及醫療物品3.水槽周邊放置其他物品(如灌食空針、會陰沖洗壺)未保持清潔與乾燥(三)環境清潔消毒：1.病室每日清潔與終期消毒未確實依感管原則2.工作環境包含護理站桌面、電腦鍵盤、治療車等未落實清潔。分析本事件與人員手部衛生、隔離措施、環境清潔等感染管制措施未落實及病室清潔、污染區規劃不當，致環境儲存源造成交叉感染，故介入感染管制措施1.落實手部衛生與確實執行隔離措施並加強稽核2.病室空間重新規劃，將清潔區及污染區明顯區分(管制線劃分)與減少醫材備品置病人區3.洗腎機使用後落實儀器外消毒4.呼吸治療機用畢消毒，再蓋防護罩遮蔽5.清潔人員安排固定人力，負責單位加強相關教育訓練及稽核6.落實每日環境清潔與終期消毒並用高濃度消毒碇5000ppm配拋棄式紙巾。本案至10月感染個案下降，持續監測至1月本次群突發予以結案。

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