投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心內科加護中心C. meningosepticum菌株群聚事件處理經驗

投稿標題(英): The experience of C.meningosepticum outbreak in a medical center

投稿摘要: 背景:
C. meningosepticum為革蘭氏陰性菌，廣泛分佈於自然界；常存於土壤，植物，食品和水中，且存於醫院環境中，通常為伺機性感染。病原體主要在早產和新生兒中引起腦膜炎，對多種抗生素有抗藥性。感染來源包含受污染的脂質輸液，受污染的靜脈導管和營養溶液以及自來水等。
方法:
105年11月內科加護中心C. meningosepticum菌株群聚事件。感管師介入調查感染個案及分佈情形，感管措施1.現況調查2.工作車用物(如電腦鍵盤、剪刀計算機以及病歷夾外殼等)每班擦拭消毒。3.病床環境消毒改為每日2次4.原每床一條抹布，更改為拋棄式抹布。4.每日清潔消毒呼吸機面板及旋鈕等常觸碰部位。5.工作人員互相提醒落實手部衛生五時機及正確7步驟。6.接觸C. meningosepticum感染或陽性個案，採接觸隔離(並列入管制)。7.建議病室內抽痰管以及手套等拋棄式用物，酌量帶入病室，於病人轉出時丟棄，以免造成交叉感染。8.感管師定期監測並回饋陽性個案給單位，若有新增個案予以稽核單位抽痰技術，以利早期發現問題。9.落實bundle care並及早拔除侵入性管路，加強無菌技術。
結果:
單位於11月共移生11株C.meningosepticum，10-12月連續於同一床血液培養出此菌，抗生素感受性均相同，環境採檢發現工作車剪刀亦培養出此菌，經由重新教育清潔人員環境清消流程及實際回覆示教，採用拋棄式抹布，稽核護理師抽痰技術，發現錯誤即時予以糾正，後採檢病室工作車等環境菌落數，發現菌落數大幅降低，且目視下髒污情形亦有改善，顯示單位於環境清潔之努力。本室持續追蹤監測至106年1月底，無醫療照護相關感染個案。
結論:
分析此次因同一床接連4位病人於血液培養中培養出C. meningosepticum，並於病室外工作車上亦採檢出此菌，難以排除環境清消不落實，加上清潔人員重複使用抹布擦拭外；工作人員未落實手部衛生，並將隔離衣穿出病室，戴手套觸摸換藥車，綜合上述，推判此次C. meningosepticum群聚事件發生原因，可能為環境清消未確實，移生菌株於環境中，人員接觸後因未確實洗手，藉由中心導管或傷口等管道，移生給病人，導致單位群聚；藉由此次的處理經驗，凸顯環境清潔重要性，故首要重新教育清潔人員環境清消流程，加強工作人員落實手部衛生及相關管制措施，以避免群聚情形再次發生。

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