投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某地區醫院復健科門診關節腔內注射治療群突發感染事件調查

投稿標題(英): Investigation on an outbreak of Staphylococcus aureus Infection by Intra-Articular Injection in the Rehabilitation Outpatient Department in a District Hospital

投稿摘要: 背景：
某地區醫院復健科門診發現2018年10月至11月間有兩件個案因執行關節腔注射後引發感染，導致骨髓炎住院治療，回顧此兩件個案就醫歷程發現，在10月20日同一天就診並接受關節腔內注射治療，且兩件個案關節腔液培養為Staphylococcus aureus，藥物敏感性試驗報告抗藥性及敏感性藥物項目都相同，主治醫師主動通報，希望感染管制介入調查探究原因，以阻絕類似案例發生。
方法：
(一) 復健科門診之消毒液瓶蓋、檢診手套、超音波探頭、備物桌面、消毒棉枝進行環境採檢。
(二) 10月20日當日準備用物人員與主治醫師手部培養及鼻腔檢測。
(三) 實地觀察技術操作由用物準備開始至完成治療。
結果：
環境採檢結果消毒液瓶蓋、檢診手套、備物桌面培養為Coagulase negative staphylococcus；準備用物人員左手及右手手部培養為Staphylococcus aureus，主治醫師左手手部培養為Staphylococcus aureus，準備用物人員鼻腔採檢結果為Staphylococcus aureus藥物敏感性試驗報告抗藥性及敏感性藥物項目與病人株相同。
感染管制建議措施：
(一) 落實手部衛生政策。
(二) 執行調劑藥品人員及執行穿刺技術人員應穿戴髮帽、口罩、手套，減
少皮屑染汙風險。
(三)藥品限單一病患使用，藥品調劑後盡早使用完畢，避免細菌孳生。
(四)落實環境清消原則。
結論：
由此感染事件探討發現技術執行過程多處環節都有可能造成汙染風險，關節液關節腔內注射技術是復健科門診常見治療措施之一，門診就醫環境可能受限時間急迫及人力缺乏影響感染管制措施的落實度，但透過此感染事件發生突顯嚴守安全注射守則(Safe Injection Practice)之重要性，希望避免類似案件發生。

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