投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某醫學中心民國97年~106年感染異常事件分析

投稿標題(英): Analysis of infectious events in a medical center from 2008 to 2017

投稿摘要: 某醫學中心依據院內制定之「感染管制群突發及異常事件處理規範」，透過多重偵測管道及早發現感染管制異常事件，無論是否為群聚事件，皆積極介入調查與處理，並進行檢討與改善，以避免事件擴大，衍生醫療糾紛。本調查之感染異常事件包括：特殊或罕見病原菌的感染、常見病原菌引起的醫療照護相關感染個案增加、流行病學重要微生物移生個案增加或群聚、未遵循感染管制措施、或其他經感染管制中心認定之異常事件等。
回溯性分析某醫學中心民國97年~106年感染異常事件，結果顯示，十年來感染異常事件共計217件，其中以流行病學重要微生物移生或感染165件為最多(抗藥性細菌116件、病毒38件、一般細菌11件)，每年發生件數介於11~39件。民國97年由於外科單位發生較大規模之VRE及MDRAB感染異常事件，單位進行VRE主動篩檢，加上感管中心積極調查，故抗藥性細菌引起之感染異常事件大幅增加，而群聚事件則減少(2件)；在多元積極介入後，由感管中心視情況進行分子分型(共77件)或環境檢測(共40件)，其中分子分型結果完全不同型者佔10件，大多為部分相同(65件，傳播力約為1傳1-3人)，完全同型佔2件；環境檢測結果與事件檢出相同菌者佔20件。
病毒移生或感染常事件十年來共發生38件，包括流感32件、水痘5件及輪狀病毒1件，流感以民國98年、100年及105年為最多，其餘每年皆有零星事件，影響人數包括病人及工作人員，以流感187人為最多，其次為水痘34人。
由上述資料顯示，近年來抗藥性細菌的感染或移生異常事件增加，經分型結果，完全同型僅佔2件，大多為部分相同，傳播力約為1傳1-3人，顯示及早介入處置能避免大範圍之傳播；環境檢測結果，顯示環境清潔及外包清潔履約管理極為重要。病毒型(特別是流感及水痘)的感染或移生異常事件增加，凸顯呼吸道衛生咳嗽禮儀、TOCC、健康監測及疫苗施打之重要性。此正呼應政府近來的重要衛生政策，如抗生素管理計畫、疫苗施打政策等。
藉由感染異常事件偵測、適時介入及處理、並進行要因分析後，除可立即改善避免感染擴大外，更重要的是從中檢視醫院的政策是否完備、人員的遵從性、管理機制等是否需再補強，並據此訂定年度工作計畫，精進感染管制相關作為。

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