投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心新生兒加護病房Escherichia vulneris血流感染事件

投稿標題(英): A medical center in the neonatal intensive care unit Escherichia vulneris bloodstream infection events

投稿摘要: 前言: 發現新生兒加護病房感染2019年05月血流病人感染人次上升，且與前半年相比，具統計學上顯著差異(Two-sided Z-value,1.96 for 95％ confidence interval)，並於5/28~5/29發生3位血流感染Escherichia vulneris病人疑似群聚事件並介入調查。
方法: 於2019/5/30~2019/6/10感管師及醫檢師至單位採檢，採檢方式為增菌培養法，採檢件數合計105件，採檢範圍為:人員手部採檢共22件、設備及環境共83件及單位水質總生菌數培養19件。於2019/6/11及2019/6/25進行單位螢光劑洗手體驗。
討論: 人員手部及設備及環境採檢件數為105件，陽性件數15件，陽性率為11.4％。2019/6/11洗手體驗人數為20人，濕洗手後仍有螢光劑殘留為19人，不合格比率為95%，指尖是螢光劑殘留最高的部位佔68.4%。2019/6/25洗手體驗人數為8人，濕洗手後仍有螢光劑殘留為5人，不合格比率為62.5%，指背是螢光劑殘留最高的部位佔60%。單位水質總生菌數培養19件均低於標準值＜100CFU/ml。
結論: 此次感染事件於臨床觀察人員洗手、相關流程及環境採檢後，造成此次感染原因為共用物品交叉感染，環境採檢結果中未發現Escherichia vulneris，分析此感染事件可能為短時間群聚感染，造成感染相關因素為以下：(1)單位共用物品如:沐浴乳易造成交叉感染風險高，且使用完後有潮濕之問題，易造成病菌孳生(2)單位少數共用物品如:醫生工作車、烤燈、黃疸機及尿布磅秤未有定期清潔(3)現場觀察洗手落實度於人員手部檢體採檢仍有致病菌，醫師遵從性部分仍須再加強。

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