投稿分類 其他

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 運用失效模式降低醫院針扎風險

投稿標題(英): Failure mode and effects analysis： an application in reducing risk in needle stick injury

投稿摘要: 中區某海線區域醫院由2007年01月至12月，共發生101件針扎事件，其中有23件屬於針頭拔除，其為2007年造成針扎事件的主要原因。為降低醫院同仁因拔除針頭導致之針扎事件，故利用失效模式分析（failure mode and effects analysis；FMEA）找出導致醫護人員因拔除針頭之根本風險點。經由醫療團隊討論、跨部門協商與支援，提出改善方法包括1.使用IV T-Connector 2. 手握住Y型注射帽(IV set旁路)加藥。介入方案後12個月，統計2009年因為拔除針頭而導致扎傷件數降為6件。討論：本案透過醫療團隊的討論，結合專業、行政部門的支持，2009年不僅因針頭拔除之針扎件數由23件下降至6件，下降比率達74﹪，由2010年1月後，因拔除針頭導致扎傷案件亦未再出現。期望本專案之改善經驗及創新輔具應能作為類似案例改善之參考。

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