投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 運用根本原因分析法進行員工流感群聚事件分析

投稿標題(英): Using Root cause analysis for staff flu cluster

投稿摘要: SARS及H1N1新型流感疫情，對醫療、經濟等方面都造成衝擊，亦考驗醫院危機處理與應變能力。本院2009年8月某病房發生員工流感群聚事件（共7人），且皆經實驗證實為Swine influenza感染。由於並未在發生第一時間即有警覺，故運用根本原因方法（Root Cause Analysis）透過時間序列表及原因樹等分析工具，找出根本原因為：1.人員：認為不需通報、(2)主管難即時掌握人員假日健康動態。2.工作：未規範流行期在非醫療區聚集活動的防護。3.政策：規範不完整，缺乏假日監測及通報標準流程。爰此，改善方案為：1.制訂員工罹患流感衛教單張和就醫須知、辦理教育訓練。2.增訂休假日健康狀況異常監控流程。3.修訂感染管制相關作業規範。4.體溫監視系統新增「類流感症狀」選項。於9月份教育訓練後，人員對疾病認知與處理流程瞭解度達100%；對自身健康管理敏感度增加，每日體溫監測及類流感症狀評估執行率由89.9%提升至100%；迄今未再發生該類異常事件。為營造健康醫療環境，醫院重視病人健康管理多於照護提供者；然而醫病之間交互傳播卻往往是更不易防範。因此，本次運用根本原因方法，建構員工健康管理機制、加強內部健康管理能力、修訂即時偵測系統，已成功遏止事件再發生；進而避免交互感染之風險，也建構安全的醫療作業環境。

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