投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 系統結構式分析與管控呼吸照護病房之疥瘡群突發事件

投稿標題(英): System Oriented Analysis and Control of Scabies Outbreak in Respiratory Care Wards

投稿摘要: 某區域級醫院呼吸照護病房，96年8月- 98年1月陸續發生三起疥瘡群突發事件，感染密度分別為3.8‰、15.9‰、20.7‰，且群突發事件發生的間隔時間由第一起至第二起之間的270天縮短為第二起至第三起之間的180天，雖然各起群突發事件皆經團隊人員分析與改善，但顯然無法有效控制疥瘡感染之發生。於是自98年3月決定採用系統導向事件分析法(Systems Oriented Event Analysis Model; SOEA)針對第三起35件個案進行系統結構式的整合性分析。
分析的結果將造成疥瘡群突發事件的關連系統分成病患醫療作業系統、病患護理作業系統、病患照顧服務系統、病室相關物品消毒清潔作業系統等四個次系統，並以系統結構性的方式解析引發群突發事件存在於各個系統內的危害因子、造成原因、與風險大小，其中以滑板及洗澡床危害發生次數23次為最多，又以隔離醫囑之嚴重度評估風險最高，而確定焦點改善系統為病患醫療作業系統與病患照顧服務作業系統，依據該系統的元件屬性與垂直整合的管控架構，擬定醫院內相關各層級人員管控的要點與後續稽核的方式。
經過四個月的分析與整合性的系統管控機制建立，自第三起群突發事件後，新入院之疥瘡或疑似疥瘡的病患皆在一完整的管控系統下，得到有效的控制，至99年10月已有540天，未再有疥瘡群突發事件的發生。

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