投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某醫院心導管檢查後發燒異常事件之調查及處理經驗

投稿標題(英): Investigation and intervention of clustered fever episodes after coronary artery angiography in a tertiary hospital

投稿摘要: 目的:某醫學中心心導管室，陸續發現接受心導管檢查或處置個案，於作完心導管後發燒。感控室進行個案及流行病學調查，未發現心導管檢查引起相關感染，進一步調查心導管檢查相關器材內含之內毒素，以控制此次發燒事件。
方法:調查2009年11月1日至2010年3月31日執行心導管檢查共有463人。調查心導管檢查相關流程及使用器材，心導管檢查後發燒紀錄，檢驗及細菌培養桔果。收集23件重複使用的滅菌醫材及未開封之顯影劑、抗凝血劑、用於洗滌醫材的逆滲透水(RO水)各1件檢測內毒素含量。
結果:經調查分析發現有24位個案發生與心導管檢查相關之發燒反應，經統計分析有發燒個案其衛材有重複使用者佔75%，發燒與衛材有無重複使用其危險比1.36 (95%CI 0.50-3.93；p:0.678)，另外檢測發現，23件醫材中均有內毒素殘留(0.015-3.289 EU/ml；mean:0.65±0.81)，其菌落計數為0 CFU/ml，洗滌用RO水內毒素1.35EU/ml；菌落計數為193 CFU/ml，未開封之顯影劑與抗凝劑兩者均未驗出。
討論:發燒個案與導管重複使用在統計上勝算比高於1，但因個案數少，故無統計學差異，但可推論與導管重複使用相關。24位個案，大部份於心導管檢查後3-4小時發燒，且未持續發燒，WBC、CRP指數皆在正常範圍，有做血液培養之個案皆未培養出病原菌，故研判此事件可能與重複滅菌衛材之內毒素相關。心導管室停止重複使用衛材後，未再發生心導管後發燒個案。感控室藉由早期偵測、持續監測、積極介入適當管制措施，以杜絕發燒異常事件蔓延，如此才能確保病患之安全。

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