投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某醫學中心婦產部Port-A引起之醫療照護相關血流感染群突發之調查及處置

投稿標題(英): Investigation of an outbreak of Port-A related health-associated bloodstream infection in gynecological wards of a medical center

投稿摘要: 背景：人工血管(Port-A)為癌症病患重要之侵入性治療管路。本研究為描述南部某醫學中心婦產部於2010年2月至5月發生10例由Port-A注射輸液後數小時引起之醫療照護相關血流感染，其疑似感染源追蹤調查及有效感管措施介入，以降低血流感染率。
方法：本研究採回溯及實地調查法，分析檢討照護流程及尋找可能感染源。
結果：研究調查期間，在流行病學方面，皆為婦癌病患入院預作化學治療，住院至感染日平均2天（1 ~ 6天），年齡中位數58歲（53 ~ 71歲），Port-A置留天數中位數459天（32 ~ 2195天），病房分布婦產科病房（80﹪）及特等病房（20﹪）。菌種分布以Enterobacter cloacae 28.6﹪（4/14）, Stenotrophomonas maltophilia 21.4﹪（3/14）居多。經實地調查發現，短期實習醫師未接受標準訓練、未落實無菌消毒技術及護理人員未全程協助置放等問題。處置措施包括：錄製教學錄影光碟、修正標準作業流程、推動執行Port-A置入者認證及護理人員查核作業等。處置措施介入後，7至8月無感染新增個案。
討論：對癌症病患執行Port-A置放技術者，應需接受標準訓練且認證合格，以保障病患安全。
結論：發現群聚事件早期通報，分析檢討照護流程並標準化，建立執行者認證制度，為提供病患安全，遏止血流感染群突發有效策略。

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