投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某區域教學醫院骨科病房Aeromonas sobria群突發感染事件之調查

投稿標題(英): Investigation of a cluster of Aeromonas sobria infection in a orthopedic ward in a regional teaching hospital

投稿摘要: P背景：
某區域醫院骨科病房，於5月份起執行脊椎手術後陸續發生手術後血液、傷口或膿培養出Aeromonas sobria。

材料與方法：
分析99年11月至100年4月間執行相同手術之病患病歷及相關流行病學資料。感染個案菌株及本院骨科所有曾培養出Aeromonas sobria之菌株進行脈衝電泳作基因分析（PFGE）。對手術室(器械及水質)及骨科病房(換藥車、消毒水、工作車、乾式洗手液及冰箱拉門)進行環境採檢。

結果：
六例分屬A醫師(5例)與B醫師(1例)病患，臨床流行病學分析發現與A醫師具有相關性。但菌株PFGE分析結果發現A醫師中的1位個案與B醫師個案(車禍外傷跌入水溝，住骨科病房手術)菌株相同(兩病患曾同住一病房，不同房間)，A醫師另4位個案則完全相同(陸續住同一病房)。環境採檢方面，手術室器械並無長菌，骨科病房也未培養出Aeromonas sobria。

結論：
此次群突發經臨床流行病學分析與A醫師有關，但PFGE結果則發現應屬2次事件：B醫師病患菌株傳給A醫師1位病患，另4例則是感染源相同，但來源不明。雖然環境採檢並無培養出Aeromonas sobria，檢視病房術後換藥程序，換藥車恐是造成感染其中一項因素，未能及時作人員與環境採檢可能是無法發現4例來源的主因。此事件雖然罕見，報告也指出Aeromonas sobria也可能會造成術後感染群突發事件。經感染管制室介入，進行各項感控措施後截至8月底無新個案。

關鍵字
Aeromonas sobria、群突發、術後感染、骨科

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