投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院加護病房中心靜脈導管相關血流感染率上升之調查處理

投稿標題(英): Investigation processing to increase center ductus venosus related bloodstream infection percentage at ICU in a district hospital

投稿摘要: 目的：本院成人加護病房於99年10月中心靜脈導管血流感染率較前半年上升(10.49/1.440/00)，故希望藉由專案的介入，進一步發現問題並針對原因提出改善對策，降低中心靜脈導管相關血流感染率，以確保病人的醫療照護品質。
方法：單位組成專案改善小組進行資料收集與臨床無菌技術監測，找出事件根本原因為：
(1).醫護同仁洗手遵從率未達80%以上且無外稽機制：改善措施包括洗手在職教育與宣導、增加洗手方便性、增加外稽洗手五時機遵從監測機制
(2).插中心靜脈導管醫師未依標準規範正確執行，無正確性稽核機制：改善措施包括：增加插中心靜脈導管標準技術與消毒監測，99/11/20-30稽核結果為50%(2/4)，未達成原因主要為優碘消毒時間為少於2分鐘與防護裝備不完整。於醫師相關會議宣導正確消毒及注意事項。
結果：ICU中心靜脈導管相關血流感染率由改善前10.490/00 ，介入改善措施後(99年11月~100年4月)的平均感染率為3.810/00，100年5~9月的平均感染率持續下降至1.120/00。
結論：重症加護病房的導管置留通常是無法避免的醫療處置，但管路卻是感染的來源，此次改善過程發現醫師的養成習慣與配合度是很大的相關因素，放置中心靜脈導管一定要遵守標準作業流程，並持續的進行相關照護與設備監測，亦可利用同儕間查核的力量，達到互相提醒的效果，以提昇正確執行的目的。

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