投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 神經重症暨腦中風加護中心多重抗藥性鮑氏不動桿菌疑似群聚感染移生之調查與處理

投稿標題(英): The neurological intensive cum stroke ICU MDR Acinetobacter bacillus the investigation and treatment of suspected outbreaks colonization

投稿摘要: 經例行性醫療照護相關感染監測發現某區域教學醫院神經重症暨腦中風加護中心於100年6月23日至7月15日間發生多重抗藥性鮑氏不動桿菌的移生現象。經個案分析及流行病學調查發現，共有5位病人痰液檢體培養出多重抗藥性鮑氏不動桿菌，即時與病房感控專責醫師及單位主管聯絡，進行實地勘查，包括接觸隔離感染管制措施稽核、抗生素使用調查及文獻查證等，發現問題有三項：○1未落實手部衛生5時機（以時機3、5最低）○2未落實接觸隔離感染管制措施○3環管人員未落實環境清潔消毒順序及漂白水泡製方式，經由感染管制措施的介入及辦理醫護聯合討論會，針對單位加強相關措施：○1提升洗手遵從率，以洗手時機稽核，不通過者回饋單位主管○2隔離病室內外皆張貼穿脫防護裝備流程圖提醒人員，單位護理長及感管師以「傳染病住院病患隔離措施執行評核表」不定時查檢○3環管人員環境清潔順序應依照「環境清潔感染管制作業要點」確實執行，漂白水泡製須以量杯泡製○4因環境檢體中呼吸器端潮濕瓶檢體呈陽性反應，呼吸治療人員每日亦須落實呼吸器清潔作業流程；藉此持續監控護理措施及落實隔接觸隔離感染管制措施；截至2011年8月30日為止無新增個案，此一群聚獲得有效控制。

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