投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域教學醫院外科加護病房MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)群突發的調查與處理

投稿標題(英): Investigation of cluster of MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) infection in Surgical ICU of one

投稿摘要: 背景：某區域醫院外科加護病房於2011年12月至2012年1月間陸續發生抗藥性金黃色葡萄球菌
(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus；MRSA)肺炎感染群突發事件。
材料與方法：本院外科加護病房於2011年12月至2012年1月間發生3位皆為MRSA肺炎感染個案(其中1位合併泌尿道感染)，個案2位為整型外科病人、1位為外科病人，比較前六個月個案數，判為群突發感染事件。感染管制室介入調查處理發現換藥過程汙染換藥車，恐是引起交互感染之主因，故採取下列感染管制介入措施:(1)採檢3位病室之環境及換藥車，環境採檢共18件檢體，13件MRSA陽性，分別存在於換藥車桌面(2件)、工作檯(1件)、床緣
(3件)、呼吸器面板(2件)、EKG面板(3件)及優碘罐表面(2件)，採檢期間工作人員手部培養檢體皆為陰性。(2)修訂換藥標準流程及換藥車使用原則:增設換藥包，簡化換藥流程，不將換藥車推入病室內，且使用後以75﹪酒精進行擦拭。(3) 將MRSA感染個案集中照護(cohort care)與隔離。(4)加強手部衛生宣導，落實洗手五時機。(5) MRSA感染管制措施教育訓練。(6)共用設備及環境全面消毒。
結果：該單位自2012年2月下旬起追蹤六個月皆無新增個案發生，此事件顯示落實感染管制措施，作業流程標準化，人員能警覺且主動通報感染管制室介入處理可有效阻止感染群突發事件發生。

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