投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 血液腫瘤科病房Pseudomonas aeruginosa血流群聚感染之疫調及處理經驗

投稿標題(英): Epidemiologic Study and Experience of Containment of a Cluster of Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection at a Hematology and Oncology Ward of a Medical Center

投稿摘要: 南部某醫學中心血液腫瘤科病房於2012年7月29日~8月22日期間陸續發生6名Pseudomonas aeruginosa醫療照護相關血流感染之病人，分析 6名個案均使用中心導管（5名Port-A留置，1名中心靜脈導管（CVC，central venous catheter）留置）， 4名個案集中在82~84號病房，5名培養之P. aeruginosa檢測之所有抗生素感受性均呈現敏感性，研判具有人、時、地相關性，疑似為群聚感染。8月22日發現第5例個案時，實際現場調查發現，護理人員工作車下方同時放置未使用之無菌靜脈注射溶液、剩餘靜脈注射液收集桶及罄空之靜脈注射液軟袋，因該區域剩餘注射溶液溢濺潮濕，且乾淨及污染物品未明確區隔，恐致未使用之無菌靜脈注射溶液外表遭受污染；另外，亦發現消毒製劑（如2％ chlorhexidine gluconate(CHG)、75%酒精、10% povidone-iodine alcohol solution等）使用完畢後瓶蓋未緊閉等缺失，為控制此菌傳播，立即全面更換消毒溶液、消毒工作車表面、落實手部衛生、工作車乾淨及污染物品區隔放置等措施。8月29日又發現第6例個案，由採檢日研判為8月22日感控措施介入前採檢之案例，但為確認環境是否仍存有感染源，故進行環境採檢，結果未發現P. aeruginosa。此事件經單位工作人員確實落實感控措施及改善上述缺失事項後，追蹤至2012年9月中旬未再有新增個案。

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