投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 空調工程引起之Paenibacillus macerans群突發事件

投稿標題(英): Paenibacillus macerans bacteremia pseudo-outbreak

投稿摘要: Paenibacillus marcerans為一格蘭氏染色陽性嗜氧桿菌，廣泛存在自然環境中，但很少引起病人的感染，本院的臨床病理科自100年10月27日起，開始發現病患血液培養結果Paenibacillus macerans有異常增加的現象，針對此情形感染管制中心介入進行調查與處理。
統計在100年10月至12月的期間，總共有61位病患的血液培養為Paenibacillus macerans，這些Paenibacillus macerans陽性培養的時間都較一般細菌的陽性血液培養的時間長(均大於24小時)，追蹤61位病患狀況發現均無臨床感染現象，分析個案來源分別來自本院的13個單位，但以急診數量最多占62％(38/61)，首先懷疑為血液培養血瓶或消毒溶液遭到污染，故針對急診使用之空血瓶（注入生理食鹽水後加以培養）、院內庫存同批號的血瓶、消毒溶液（alcohol β-Iodine及75％alcohol）進行培養，檢驗結果均為陰性。重新分析回顧在這段時間，本院急診於10月1日至10月28日進行自動門工程，故懷疑因為工程的進行而導致此次事件，於是在11月底全面的更換空調的濾網，並於12月初加強天花板及通風口的清潔，在這些介入措施後，12月10日最後一位個案後就沒有新的個案發生，此外，我們在急診不同位置利用傳統的平板落菌檢驗，但並無法得到陽性的Paenibacillus macerans培養結果。
結論：推測本次的pseudo-outbreak肇因於急診室的工程，分散在13個單位的原因是孢子會隨著空氣空調到處流動，在空調系統的改善後此事件就被控制，然而傳統的平板落菌檢驗並無法證實環境有明確的污染，故此事件後院內工程需知會感染管制中心以避免類似情形發生；此外，對於血液培養為環境污染菌時，臨床病理科能於最初提出警示才能避免臨床抗生素的濫用。

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