投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心呼吸胸腔科病房多重抗藥性鮑氏不動桿菌(Multiple-drug resistant Acinetobacter baumannii; MDRAB)群突發之調查

投稿標題(英): Investigation of MDRAB outbreak in a pulmonary medicin ward of a Medical Center

投稿摘要: 某醫學中心呼吸胸腔科病房於3月中出現9例MDRAB個案，當下介入工作車物料清除、病室環境與設備清潔消毒等感染管制相關措施。但於一個月後又有3例個案發生，比較流行期與流行前期(前六個月)有顯著差異（p值＜0.05），確定此為群突發事件。爲儘快釐清感染源及避免再有新增個案發生，故進行可能原因調查。原因調查採實地觀察工作人員之醫療行為及進行消毒後環境採檢。實地觀察發現：（1）抽痰之橡皮引流管掛於抽吸錶及氧氣流量錶上，管內有液體流出污染設備。（2）氧氣流量錶病患間未執行終期消毒欠缺管理。（3）護理人員照護病人時未落實洗手措施。於環境檢體如抽吸錶、床欄、陪病床、換藥車培養出菌株，顯示環境消毒仍有遺漏之處。此次MDRAB群聚事件，個案都有接受抽痰及氧氣相關治療，具有地緣性、人員交叉照護、換藥車污染、抽痰與氧氣治療設備污染等關聯性，且工作人員抽痰前未洗手、酒精乾洗手步驟與搓揉時間不正確，因此推論抽痰、氧氣治療、車類等設備之清潔消毒管理缺失及人員未落實洗手措施，是導致此次群聚感染之原因。經加強並落實設備管理及人員洗手措施後，截至9月中旬無新増個案。

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