投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域教學醫院輸尿管鏡引起Pseudomonas aeruginosa泌尿道感染群突發事件之調查

投稿標題(英): Investigation of ureteroscopy associated Pseudomonas aeruginosa infection outbreak in a regional hospital

投稿摘要: 背景：
某區域醫院於4~6月及9~10月發現泌尿科發生多起執行輸尿管鏡後，尿液或血液培養出Pseudomonas aeruginosa。

材料及方法：
分析101年4~6月及9~10月執行相同手術之病患病歷及相關流行病學資料。實地觀察輸尿管鏡執行作業、檢視清潔消毒滅菌流程、暫停使用可疑之鏡支。環境採檢包括輸尿管鏡、水質、膀胱鏡、清洗管徑刷子、Cidex OPA溶液、洗滌機及超音波震盪機。將感染事件個案、3~10月間泌尿科所有血液或尿液及環境採檢培養出P. aeruginosa菌株進行脈衝電泳(PFGE)分析。

結果：
分析病患資料發現感染個案病房、床號、手術室、手術室人員及醫師並無相關性。實地檢視發現人員未用刷子刷洗支鏡、酵素放置時間過久、Cidex OPA泡消時間太短、清洗超音波震盪機未照規範。事件一中3支輸尿管鏡及其他環境採檢皆未培養出P. aeruginosa。經檢討清洗消毒流程、增訂輸尿管鏡病患使用註記、2支輸尿管鏡故障送修後，截至7月底未再有新個案。事件二除其中一支輸尿管鏡外，其餘採檢皆無長P. aeruginosa。由PFGE分析發現，4~6月10例屬同一菌株，而9~10月10例且與輸尿管鏡屬相同菌株，但兩次事件菌株不同。經停用汙染鏡支及增加EO滅菌流程，截至11月11日未有新個案發生。

結論：
雖然在事件一便檢討改善清潔消毒流程及要求病患使用註記，然而在事件二時仍發現並未落實。事件一未培養出P. aeruginosa可能與未及時採檢及人員已自行變更消毒流程有關。因病患註記未落實，以致在事件二時無法立即發現可疑之鏡支。由此事件可知群突發不能只靠流行病學調查，更需PFGE來佐證，以及內視鏡病患使用註記之重要性。

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