投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 洗腎室水質採檢呈綠膿桿菌(Pseudominas aeruginosa)培養陽性之異常事件調查分析：某一區域醫院六年之經驗

投稿標題(英): Investigation of Pseudomonas aeruginosa isolates cultured from hemodialysis room water sampling: 6-year experience of a regional hospital

投稿摘要: 背景：
Pseudomonas aeruginosa是常見與水源相關的醫療照護感染之致病菌之一。若洗腎室相關水質採檢培養發現P. aeruginosa是須特別重視的異常事件。
材料及方法：
洗腎室每月常規水質採檢監測包括RO水、血液透析機人工腎臟入(AK-In)、出(AK-Out)口端水質。自2004年4月開始監測RO水及AK-In，自2008年3月開始加測AK-Out。對採檢發現P. aeruginosa者，進行病患追蹤以及菌株PFGE分析，以釐清是否有群突發或共同汙染源。
結果：
2004年4月至2011年9月，不合格率為3.9% (225/5818)。2009年4月有兩件AK-Out培養出P. aeruginosa (皆＜200 CFU/mL)。針對採檢流程、方法及採檢人員方面調查，發現可能與2月份新進人員採檢方法不同有關，而病患追蹤並未造成感染。兩株P. aeruginosa經PFGE分析發現並不相同(A2及B pulsotype)。2010年11月到2011年7月共有16件(4件AK-In及12件AK-Out)培養出P. aeruginosa (皆＜200 CFU/mL)，經分析可能與採檢過程染汙、機台AK-Out接頭P. aeruginosa移生有關，並未造成病患感染。2010年11月2日至2011年5月3日共8株，分屬A1及A2 pulsotype，而2011年5月10日至2011年7月12日共8株，分屬A3、C及B pulsotype。AK-Out接頭之菌株則是D pulsotype。更換接頭之機台至今未再培養出P. aeruginosa。
討論：
洗腎室相關水質採檢流程須明確制定規範，採檢無菌技術方法及訓練須一致，採檢之相關資料須詳細記載以利事件調查分析。採檢染汙及接頭移生可能是洗腎室水質採檢培養出少量P. aeruginosa之原因。

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