投稿分類 防護措施

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 運用根本原因分析探討護理之家肺結核感染事件

投稿標題(英): Root Cause Analysis fo tuberculosis infection event in a nursing homes

投稿摘要: 台灣地區每年約有一萬五千個新發生的結核病人，其中五千多人是有傳染性的結核病人。根據CDC研究資料顯示，長照機構住民罹患肺結核率為居住於家庭老年人的四倍，若有單一肺結核個案延遲發現，將可能造成集體感染事件。
本篇為屏東縣某醫院附設護理之家感染異常事件，某住民於101年2月3日入
住護理之家無異狀，至4月17日因發燒、咳嗽、痰多住院後診斷為肺炎，CXR報告疑似肺結核，二套痰液檢驗AFS陽性，立即隔離治療，緊急召開跨部門會議研擬因應策略，並針對此事件進行根本分析檢視出二項缺失：1.護理之家未有明確規範入住者需提供胸部X光片（光碟）2.護理人員對肺結核知識不足。
針對以上缺失擬出對策如下：1.重新檢視並修定入住規範流程2.入住前需提供3個月內X光片（光碟）請胸腔內科或感染科醫師判讀3.針對有咳嗽住民進行七分篩檢法4.結核相關課程納入單位及新進人員必修教育訓練課程。對策執行結果如下：1.未再有護理之家通報肺結核個案事件2.護理人員知識問卷答對率由68.57％提昇至81.42％。結論：個案最後鑑定報告雖為NTM，但對於集體生活的族群來說，一旦有人罹患結核病時更可能引起群聚感染的情形。因此本文想透過此次護理之家的感染事件處裡經驗提供給其他長照機構分享。

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