投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 輸尿管鏡檢查群聚感染事件報告

投稿標題(英): A Outbreak Report of Ureteroscopy-Related Infections

投稿摘要: 目的
輸尿管鏡檢查屬於侵入性檢查，須遵循標準的清潔及消毒步驟，以維護檢查安全避免病人感染。某醫院泌尿科於2011年6月，數位病人接受輸尿管鏡檢查返家後，發生發燒且尿液培養呈現陽性情形，因此感管組介入調查並採取措施，以避免類似情況再發生。

材料與方法
某醫院泌尿科通報2位病人，於2011年06月20日執行輸尿管鏡檢查後返家，約1-2天後出現發燒、尿液培養陽性。感管組發現6月16~21日接受同支輸尿管鏡檢查的病人，共7位出現發燒、尿液培養出Klesbsiella pneumoniae或Pseudomonas aeruginosa，判斷為群聚事件。進一步調查清洗輸尿管鏡流程，發現負責清洗的人員未依標準流程執行。
感管組立即介入，落實感染管制措施如下：（1）要求人員確實依照標準作業流程執行清潔與消毒；（2）修改消毒方式，規定使用完的輸尿管鏡立即拆卸、打開卡鎖徹底清潔後以OPA泡消，並每天將所有輸尿管鏡送電漿鍋滅菌；（3）落實與稽核輸尿管鏡消毒流程；（4）辦理器材消毒研習會以加強相關知識。

結果與討論
執行介入措施後至2012年06月20日，未再發現因執行輸尿管鏡檢查造成感染的個案。
執行侵入性醫療措施若使用消毒不完全的醫療器械，會導致病人發生感染，進而影響病人生命安全及增加醫療成本支出，因此醫院須提供安全的醫療器材供病人使用且落實感控措施。

關鍵字：輸尿管鏡檢查、群聚感染

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