投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某醫學中心周邊血液幹細胞移植汙染事件調查處理

投稿標題(英): Investigation of PBSCT contamination in Medical Center

投稿摘要: 某醫學中心腫瘤科病房，一位白血病病人於101年10月11日入院預定進行周邊血液幹細胞移植，10月15日完成造血細胞分離術，收集之血液依常規採檢送驗結果為陽性，血液培養菌株Enterobacter cloacae。隨即將經由血球分離機所採集之另二袋血液檢體一併送驗，三袋檢體僅有一袋未培養出菌株，對照採集自病人血液細胞分離術前後的血液培養均未長菌，懷疑血液細胞分離術操作過程有汙染，遂展開調查。
經收集病人資料，實地了解血液細胞分離術執行過程，收集病人當日使用過之血球細胞分離器管套組，進行採樣做細菌培養，結果在套管組件的管路接口處分離出Enterobacter cloacae，具有相同抗生素敏感試驗。由於套管組件為無菌包裝單一使用，操作人員疏忽，於操作過程打開接口處時未以酒精棉片消毒。
本次事件雖為單一個案事件，但白血病病人的疾病因素，接受周邊血液幹細胞移植，面臨血液分離收集過程中的不適，以及移植後可能發生感染等的合併症，都增加此疾病面臨的風險；由於疏忽消毒無菌面的維持，所可能造成移植感染的不幸。在在提醒我們，任何管路操作過程務必確實遵守消毒無菌原則。

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