投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 輸尿管鏡手術群突發感染事件報告

投稿標題(英): An Outbreak of Ureteroscopy-Related Infections

投稿摘要: 目的:輸尿管鏡手術為侵入性治療，應遵循正確的清洗消毒流程，以保護病人避免醫療照護相關感染的發生。某區域醫院2013年8月泌尿科陸續通報13名病人因接受輸尿管鏡碎石手術後隔至一週內出現發燒症狀再度入院，尿液培養皆呈陽性且尿液細菌報告皆分離出Pseudomonas aeruginosa。因此感管室介入調查並採取措施，以阻斷此群聚事件。
材料與方法: 調查發現手術室固定交替使用2支輸尿管鏡，共13位病人因接受此2隻輸尿管鏡手術後出發燒、尿液培養出現Pseudomonas aeruginosa，共有7名病人藥敏試驗相同，判定為群突發事件。進一步調查清洗消毒輸尿管鏡流程，發現(1)人員未有清洗消毒標準流程，因此無法正確清洗消毒；(2)於OR內泡消OPA，易有毒性產生，應有通風良好的動線規劃；(3)每日執行輸尿管鏡約5-6台，易造成清洗消毒時間不足；(4)採檢2隻輸尿管鏡+連接頭檢體共5件，其中泡消OPA後連接頭*1培養出Coagulase-negative Staphylococcus。感管室立即介入，落實感染管制措施如下:(1)手術室應制定清洗消毒流程並進行教育訓練及稽核；(2)修改消毒方式，規定使用後的輸尿管鏡應拆卸打開卡鎖以刷子刷洗後，以OPA泡消12分鐘以上，每日最後一台結束後再進行OPA消毒，並每週將輸尿管鏡送高壓鍋滅菌；(3)內視鏡使用應有編號及使用名單造冊；(4)泌尿科評估開刀數購買足夠之輸尿管鏡(5)規劃通風良好的環境泡消OPA。
結果與討論:雖採檢結果非為Pseudomonas aeruginosa，但已經高層次消毒器械應無法培養出任何細菌，才可使用於病人身上。執行介入措施後至2013年9月30日止，未再發現因執行輸尿管鏡手術造成感染個案。執行手術使用清潔消毒未完全之醫療器械，會導致病人發生醫療照護相關感染，進而影響病人安全及醫療成本支出，因此正確的器械清洗消毒，才能避免群突發事件再發生。
關鍵字: 輸尿管、群突發

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