投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 泌尿外科輸尿管鏡檢異常感染事件調查及改善措施

投稿標題(英): Investigation processing for an incident of Ureteroscopic infection

投稿摘要: 2012年11月19日泌尿科某個案接受輸尿管鏡檢後出現發燒及白血球升高情形，進行尿液培養分離出CR-PA，於同年12月發現另有3位泌尿科病人於輸尿管鏡檢查後亦出現相同症狀，進行尿液培養結果皆分離出相同菌株，由於輸尿管鏡檢查屬於侵入性檢查，感染來源又為抗藥性菌株，恐造成更嚴重的病人安全問題，故立即由感管組介入進行群突發調查。
實際查訪輸尿管鏡檢查之操作方式、清洗流程及儲存空間，並針對可能感染來源進行環境採檢，包括輸尿管鏡內外管、膀胱鏡、消毒液、清洗液、儲存櫃及工作人員雙手等共25個樣本進行細菌培養。結果發現清洗及消毒過程未確實遵守標準作業程序及感管規範，提出建議改善事項如下：1.依標準作業流程落實執行鏡檢清洗程序，包括徹底清潔鏡檢可拆解的組件及可彎曲之環節。2.將輸尿管鏡檢查之器材及用物再次進行清消作業。3.泡消用酵素及2% Cidex更換新品，並規範確實遵守泡消時間及每日進行濃度監測。4.以1:100漂白水全面清潔手術室及鏡檢儲存櫃，並列入標準作業程序每日執行。5.儲存櫃內之無菌治療巾應每日更換，避免潮濕。6.每週定期將輸尿管鏡檢送EO滅菌。
環境採檢結果除儲存櫃培養出CoNS之異常報告外，其餘正常。監測執行相關感管措施並持續追蹤至102年2月1日止，未再發現因接受輸尿管鏡檢查及相關處置而導致感染個案，修訂輸尿管鏡檢查之感染管制措施並落實於每日臨床醫療工作中，維護病人就醫之醫療安全權利，避免醫療照護相關感染的發生。

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