投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 三位經剖腹產傷口感染個案的非結核分枝桿菌(NTM)之調查及處理報告

投稿標題(英): Investigation and Management of 3 Non-tuberculous Mycobacterial Post-Cesarean Section Wound Infection Patients

投稿摘要: 背景：於101年8月至10月間，陸續發現3位剖腹產個案傷口，經培養結果為非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacterium；NTM)。剖腹產時間分散於6、7月，主刀醫師、剖腹室及病房皆相同；但床位分散未集中，遂展開調查。
方法：1.於10月30日觀察剖腹產之護理過程。2.給予刷手台水質檢驗與環境採檢。3.舉辦醫護聯合討論會，制定改善對策。
結果與討論：1.現場觀察發現：環管人員於刷手台處清洗用具。‚胎心音測聽器使用後未清潔及消毒。ƒ清潔皮膚之肥皂液以自來水稀釋。„無菌蒸餾水未使用完無立即丟棄。2.水質檢驗與環境採檢：刷手台水質檢驗培養結果：NTM陽性率100％(1/1)。‚環境採檢培養結果：NTM陽性率0％(0/15)，亦發現胎心音測聽器之探頭及清潔皮膚之肥皂液皆培養出腸內菌及E. coli；使用過超音波傳導膠培養出腸內菌。故感管措施立即介入進行改善：1.加強落實手部衛生。2.查核並檢討環境清潔措施。3.工務協助檢視及消毒刷手台管路。4.制定胎心音測聽器之清潔及消毒方式。5.超音波傳導膠改用無菌單次包裝。6.清潔皮膚之肥皂液不宜稀釋。7.無菌蒸餾水開封後未使用完應立即丟棄。
結論：至今無新的個案發生，仍然會持續追蹤。為了有效控制菌株的散播，快速找出感染源、於剖腹產過程使用醫材應以無菌為原則、自來水嚴禁用於醫療行為及徹底清潔消毒等，可減少相關感染發生及確保病人安全，以提升醫療照護品質。

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