投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 神經外科病人術後外科部位感染事件調查報告

投稿標題(英): Investigation Report on an Event of Neurosurgical Postoperative Surgical Site Infections

投稿摘要: 經例行性醫療照護相關感染監測，發現某醫學中心神經外科病人101年7-8月外科部位感染率平均為0.6‰有增加趨勢(去年同期為0.6‰)，且近一步分析感染個案手術房間、手術器械及手術醫師部分相同，手術術式不相同，感染菌種以革蘭氏陽性菌-金黃色葡萄球菌6株居首，其中5株藥物敏感性試驗＜2種不同，因而判定病原體相同，故介入調查。
感染個案共12名，有植入物佔58.3%(7/12)，感染種類-深部切口佔75%(9/12)，平均年齡64.1歲，麻醉病情分類3分佔50%(6/12)，術前/術後傷口分類為清潔傷口佔66.7%(8/12)，手術日至感染日平均為42天，前一次住院手術佔75%(9/12)，使用預防性抗生素且使用時間在劃刀前60分鐘內佔100%(10/12)，有糖尿病病史個案佔17%(2/12)且監測術前血糖值皆符合閾值(90-180mg/dL)。為了解感染的傳播途徑及找出可能感染源，故至手術室觀察手術過程，並進行手術中空氣落菌及環境檢體(消毒溶液、無菌手套及人員刷手前後的雙手)採樣共54件(空氣落菌15件、環境檢體39件)；觀察過程中發現皮膚消毒前未清洗手術部位及周圍皮膚‚無菌器械暴露在無菌檯面時間超過1小時ƒ手術房間未限制人員進出。環境檢體培養結果-排除刷手前雙手落菌數＞10 CFU以外，其餘檢體培養結果均為陰性；手術中4小時空氣落菌數培養結果為＜50 CFU，非作業時間4小時空氣落菌數培養結果為＜5 CFU，顯示減少人員走動亦可減少空氣中落菌量。
經由感管措施介入進行改善：提升團隊落實無菌技術、刷手技術及無菌區適當覆蓋等措施‚落實手術進行中人員進出管制ƒ縮短無菌器械暴露在無菌檯面的時間及適當覆蓋。追蹤101年10-11月止，神經外科病人外科部位感染率平均為0.2‰，金黃色葡萄球菌2株。由現場及實驗室調查無法確立直接因果關係，但透過感染管制措施介入後，確實有效阻止病源體傳播，以確保病人安全。

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