投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心神經外科中心中樞神經系統Stenotrophomonas maltophilia 感染調查處理

投稿標題(英): Investigation and management of central nervous system of S. maltophilia infection in a neurosurgical intensive care unit of medical center

投稿摘要: 前言：中樞神經系統(central nervous system,CNS)是人體最重要的系統，若發生感染便影響到生命中樞，危及性命。因此中樞神經系統具有複雜且周延之構造保護，臨床上發生醫療照護相關感染發生率小於1%，而中樞神經系統感染Stenotrophomonas maltophilia導致成人腦膜炎實屬少見，文獻指出約佔所有成人細菌性腦膜炎(adult bacterial meningitis, ABM)之2.7%。本篇主要探討某醫學中心神經加護中心一個月內出現2位病人中樞神經感染S. maltophilia之調查與處理經驗。

方法：依據美國疾病管制局2008年公佈之醫療照護相關感染定義，某醫學中心感染管制師每日進行神經加護中心菌株監測。

結果： 101年12月於神經加護中心監測到兩位病人腦脊髓液分別培養出S. maltophilia，進一步分析過去98年1月~101年11月因手術而感染S. maltophilia共0例，所以確認為一異常事件即進行調查分析原因及改善措施，包括器械之消毒滅菌、醫療工作人員之無菌技術等。後續追蹤兩位病人，在腦脊髓液菌株培養皆為陰性確認下，治癒出院。

結論：調查分析兩位病人臨床症狀及醫療處置之共同點：(1)皆為腦出血(ICH)個案。(2)曾動腦部手術並取出血塊且以內視鏡輔助抽吸血塊。（3）術後皆裝置EVD引流裝置。進一步調查發現問題點：(1)病人腦脊髓液（CSF）檢體由EVD採檢，非由腰椎穿刺採檢，EVD管路有污染風險。(2)內視鏡曾因急用而採Cidex-OPA泡消且時間、相關程序未達滅菌標準。同時感管室要求單位於EVD管路照護確實遵守洗手五時機並恪遵無菌技術原則；另要求手術室內視鏡皆需依照滅菌標準流程處理。後續自102年1月起追蹤該單位至102年8月止，無相同感染個案發生。此次調查因兩位感染個案發生時間相距10天，未能同時留下菌株檢體，進一步做菌株基因比對，為此調查事件未臻完善部分。
中樞神經系統為人體重要系統，具有嚴密的保護構造；然因醫療需要，需以手術改變、破壞此保護構造，進行醫療處置，以致微生物入侵人體無菌部位。所以嚴格落實無菌措施、技術及相關侵入性器械之滅菌處理在此扮演重要的關鍵角色。

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