投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 運用根本原因分析降低精神科急性病房群聚事件發生

投稿標題(英): Using root cause analysis to reduce cluster events of health-care assciated infection in acute psychiatric ward

投稿摘要: 精神科病房因疾病特性及環境屬於封閉、門禁管制之人口密集之單位，且精神疾患常影響病人認知及日常生活處理，造成與病人溝通不易及病人自我照顧功能不佳，也因屬封閉空間故病友間互動頻繁，容易有感染群聚事件發生。本院精神科急性病房於101年連續二季發生醫療照護相關感染群聚事件，分別於7月份發生流感群聚事件共有5位病人及1位護理師感染，經採檢證實為A型流感（swin H1），初步判斷感染來源疑為家屬帶入；另10月份腹瀉群聚事件共有9名女性病人感染，經採檢證實為諾羅病毒感染，感染來源為有腹瀉症狀之新病人未採取隔離措施。兩事件發生時雖很快遏止,但該病房群聚事件發生頻率偏高，危急病人安全，因此感管室、精神部及93病房成員於102年1月成立專案小組，運用根本原因分析手法找出作業流程中及系統設計上風險及缺點，並採取正確措施，進而避免類似事件頻繁發生。專案小組成員分析兩次群聚事件發生經過，檢討發生的原因包括：人員：感染管制措施宣導與執行不足、醫療工作人員警覺性不足、未能及時通報感管室；工作:未落實疾病衛教注意事項(呼吸道及腹瀉)及分區隔離；政策:未修改及落實精神科病房之感染管制措施；設備:個人防護設備不足。因此提出改善方案:1.餐前及團體活動前廣播提醒及主動提供病人乾洗手液、2.製作病房入口訪客須知海報提醒、3.修訂「精神部病人住院同意書」增列訪客及陪伴注意事項、4.修改訪客登記單（加入詢問：發燒、腹瀉、上呼吸道或其他傳染病登記）、5.修訂精神科病房之感染管制政策並落實執行（包含：群聚事件通報定義新增腹瀉及類流感症狀通報、人員訪客管制登記、傳染疾病流行期間增加環境清潔消毒頻次及濃度、入院有呼吸道或腸胃道症狀之病人先採取適當隔離措施），6.增加個人防護設備（洗手設備及外科口罩販賣機），經檢討改善後，追蹤到102年8月止落實精神科病房各項感染管制措施，尚無發生群聚事件。

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