投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域教學醫院血腫及感染科病房血流醫療照護相關感染事件調查與改善

投稿標題(英): An Investigation of Health Care Associated Blood Stream Infections of Hematology/Oncology and Infectious Disease wards in a Regional Hospital

投稿摘要: 【目的】因血腫及感染科病房醫療照護相關感染103年1-7月合計為10件，但8月份感染件數增加為5件，其中3件為導管相關血流感染，感染密度為3.6‰，超過單位年度閾值2.9‰，且環境採檢發現病房工作車培養出MDRAB、CRAB抗藥菌種，故介入調查以減少感染危險因子產生，維護病人安全。
【方法】收集病人流病相關資料、菌種藥敏分析，並實際觀察醫護人員侵入性技術操作及環境採檢，確認可能感染的原因，介入感染管制措施。
一、導入中心導管組合式照護措施，完成教育訓練，定期稽核落實執行，以減少血流感染發生情形。
二、加強單位關於手部衛生遵從性及正確性之教育宣導。
三、制訂醫護照護相關人員及清潔人員常規環境及醫療儀器設備清消標準作業。
四、藉由ATP及細菌培養檢測病房環境及醫療儀器設備提升監測合格率降低MDRAB、CRAB產生。
【結果】持續監測103年9月至104年2月份該病房醫療照護相關感染密度，已自103年8月3.6‰ 降至104年2月0.0‰ (病房閾值：103年2.9‰；104年2.0‰)，且104年3月再次進行環境複檢，已沒有MDRAB、CRAB出現。持續落實感染管制措施，避免醫療照護相關感染的發生，每月監測該病房醫療照護相關感染情形及手部衛生執行率，回饋單位檢討改善。
【結論】藉此次事件調查與改善之經驗，增進臨床醫護人員對中心導管相關血流感染之照護認知，並提供日後感染管制執行之參考，減少醫療照護相關感染的發生提升照護品質。

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