投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 膀胱截石術之泌尿道感染控制改善報告-以中部某區域教學醫院為例

投稿標題(英): The improvement of microbiological surveillance of Ureter renal scopy lithotripsy -a study in regional teaching hospital

投稿摘要: 【動機】本報告源自2014年11月於中部某區域教學醫院，首次出現泌尿科2位個案為同日進行URSL後皆因UTI再次入院，檢驗皆培養出Pseudomonas. aeruginosa菌株。2014年11月感控中心接獲開刀房通報後立即進行調查，並進行全面性內部檢討，以改善URSL術後泌尿道感染群聚事件發生。
【材料與方法】以特性要因圖分析導致URSL術後感染UTI之因素為：1.人員未充分刷洗且無作業規範2.泌尿科器械不足，器械重複使用率高；3.管鏡雖用專用刷子刷洗，刷子卻未進行消毒與更新；4.人員未將洗淨器械噴乾擦乾後才將器械收藏等四項，針對真因擬定對策有管理、教育、設備、稽核。
感控中心與開刀房擬定改善計畫：1.單位進行作業流程之檢討並明訂ISO流程(含清洗.消毒.保存辦法等)，2014年12月完成ISO修訂；2.感控中心至單位實際瞭解作業面，建議如下:2.1所有內視鏡器械及配件每台刀結束後以Cidex OPA確實泡消、並每週至少送供應中心低溫電漿鍋總消一次，2.2重新盤點器械數量，進行請購；3.最後一台刀清洗之刷子須泡酵素後洗淨，需泡OPA12分鐘後洗淨晾乾；4.徹底清潔内視鏡(關節.管腔)，每日最後一台手術完成將內視鏡及配件(含刷子)泡酵素，沖淨、噴乾後，放烘箱烘乾、噴槍將管徑噴乾，放入40度C烘箱烘乾烘30分鐘；5.於晨會及病房會議宣導落實ISO各步驟執行之重要性。
【結果】2014年11月至2014年12月持續監測皆無培養異常情形。
【結論】 總結，實地的檢視流程結果顯示機構內之器械清消過程需制定標準作業流程、人員持續教育訓練、品質管理與感控介入措施，確實可以降低管路染污情形發生，以保障病人安全就醫環境。

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