投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 改善內視鏡消毒流程以降低內視鏡手術後感染之成效

投稿標題(英): Effects on reducing associated High-level infection after endoscopic surgeries by improving the endoscopic disinfection processes

投稿摘要: 近幾年醫院的醫療品質及病人安全日益被重視，文獻中也指出內視鏡的消毒處理，與受檢查病患安全有著密切的關係。若不依標準流程清洗及消毒，可能導致消毒不完全，進而發生感染。由於內視鏡具有縮短復原時程、併發症減少、傷口小、術後止痛藥需求量減少、住院天數縮短等優點，所以外科治療大多會選擇此術式，因此醫院使用內視鏡的機會普遍增加。內視鏡管徑細長，管路的清潔消毒不易，容易引起術後感染的發生，例如Ronald Reagan UCLA Medical Center，在2014年10月至2015年1月間病患因做內視鏡檢查，暴露在CRE的風險中，疑似感染7位病患，導致其中兩位死亡，其原因可能與內視鏡清洗消毒不確實有關。本文對於內視鏡清潔消毒流程進行分析改善，降低內視鏡手術後感染事件發生的處理及經過。源於某醫學中心在103年3月到7月醫療照護相關感染收案時，發現泌尿科病人進行內視鏡手術後，陸續發生泌尿道感染Pseudomonas aeruginosa。經實地調查分析，發現內視鏡的清潔消毒流程中，未明確規定清洗內視鏡刷子刷洗管路，需進出管腔幾次、浸泡酵素時管腔未注入酵素液、消毒液濃度未確實依照比例配製浸泡，且每次使用OPA未確實紀錄，基於以上因素，懷疑因內視鏡清潔消毒不全導致發生此群聚事件，感管中心介入發現其他問題如內視鏡數量不足、30ml的2%Xylocaine Jelly潤滑劑會多次使用、碎石室環境清潔頻次不足、術中使用N/S灌洗時，手術台水槽處易積滿血水，感管中心建議單位進行相關改善措施包含(1)重新審視修正內視鏡的清潔消毒流程並落實執行，製成海報提供工作人員參考。 (2)協助採購足夠內視鏡數量，使工作人員能有足夠時間進行清消作業及使用電漿鍋消毒 。(3)建立內視鏡編號，以便有效追蹤相關的病人。(4)依「衛生署疾病管制局侵入性醫療管制作業基準」，建議領用單包裝2%Xylocaine Jelly及術前醫師須進行無菌外科刷手技術。(5)使用拋棄式包布改善術中手術台積血問題。(6)增加碎石室環境清潔。經改善內視鏡清潔流程後，統計104年1月至7月份，未再發生內視鏡手術後導致泌尿道感染案件，顯示提供足夠的內視鏡數量並落實每個清潔環節，可以避免侵入性醫療行為導致的感染事件。另過程中亦需全面性考量到作業量，人力的平衡，及單位的溝通，才能確實改善清潔消毒流程，進而減少因消毒不全導致的感染事件發生。

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